Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1
к Порядку выявления мнения граждан по вопросу
о поддержке Инициативного проекта путем
опроса граждан, сбора их подписей

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся жители городского округа "город Улан-Удэ", поддерживаем инициативный проект

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование инициативного проекта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес регистрации по месту жительства или по месту пребывания	Данные паспорта (или заменяющего его документа)	Подпись и дата подписания листа

Подписи заверяю

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, данные паспорта (или заменяющего его документа), адрес регистрации

по месту жительства или по месту пребывания лица, осуществляющего сбор подписей)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

"		"		20		г.
								(подпись)