Приложение N 2. Паспорт инвестиционного проекта

Приложение N 2
к приказу министерства
экономического развития
и инвестиций Самарской области
от 12.02.2021 г. N 19

Форма

Паспорт
инвестиционного проекта

1. Наименование инвестиционного проекта ____________________________

____________________________________________________________________

2. Цель инвестиционного проекта ____________________________________

____________________________________________________________________

3. Срок реализации инвестиционного проекта _________________________

____________________________________________________________________

4. Форма    реализации   инвестиционного   проекта   (строительство,

реконструкция  объекта  капитального  строительства, иные инвестиции

в основной капитал) ________________________________________________

5. Предполагаемый  главный  распорядитель средств областного бюджета

____________________________________________________________________

6. Сведения    о    предполагаемом    застройщике    или   заказчике

(заказчике застройщике):

____________________________________________________________________

        полное и сокращенное наименование юридического лица

____________________________________________________________________

          организационно-правовая форма юридического лица

____________________________________________________________________

                        юридический адрес

____________________________________________________________________

            должность, Ф.И.О. руководителя юридического лица

7. Участники инвестиционного проекта:

____________________________________________________________________

8. Наличие проектной документации по инвестиционному проекту

____________________________________________________________________

                   ссылка па подтверждающий документ

9. Наличие   положительного  заключения  государственной  экспертизы

проектной документации и результатов инженерных изысканий "*"

____________________________________________________________________

                  ссылка на подтверждающий документ,

____________________________________________________________________

                    копия заключения прилагается

10. Сметная    стоимость    объекта    капитального    строительства

по  заключению государственной экспертизы в ценах года его получения

или   предполагаемая  (предельная)  стоимость  объекта  капитального

строительства  в  ценах  года представления паспорта инвестиционного

проекта  (нужное  подчеркнуть),  с  указанием  года  ее  определения

- ____ г. _________  млн.  рублей  (включая  НДС/без  НДС  -  нужное

подчеркнуть) /а также рассчитанная в ценах соответствующих лет, ____

_______________________________ ___________________________________,

в   том   числе   затраты   на   подготовку  проектной  документации

(указываются  в  ценах  года  представления паспорта инвестиционного

проекта,   а   также  рассчитанные  в  ценах  соответствующих  лет),

млн. рублей "**": __________________________________________________

11. Технологическая структура капитальных вложений:

Сметная стоимость или предполагаемая (предельная) стоимость объекта капитального строительства, создаваемого в рамках инвестиционного проекта, включая НДС, в текущих ценах "***" / в ценах соответствующих лет (млн. рублей)
Всего
в том числе:
строительно-монтажные работы
приобретение машин и оборудования, из них импортные машины и оборудование
прочие затраты

12. Источники  и объемы финансирования инвестиционного проекта, млн.

рублей:

Срок реализации инвестиционного проекта	Сметная стоимость или предполагаемая (предельная) стоимость объекта капитального строительства, создаваемого в рамках инвестиционного проекта, включая НДС, в текущих ценах "***" / в ценах соответствующих лет (млн. рублей)
	Всего	в том числе
		за счет средств федерального бюджета (в текущих ценах "***" / в ценах соответствующих лет)	за счет средств областного бюджета (в текущих ценах "***" / в ценах соответствующих лет)	за счет собственных средства предполагаемого застройщика или заказчика (заказчика-застройщика) (в текущих ценах "***" / в ценах соответствующих лет)	за счет других внебюджетных источников финансирования (в текущих ценах "***" / в ценах соответствующих лет
20__ год 20__ год 20__ год ........
из них: этап ___ (пусковой комплекс) - всего
в том числе: 20__ год 20__ год 20__ год .........
этап II (пусковой комплекс) - всего в том числе: 20__ год 20__ год 20__ год ..........
этап ____ (пусковой комплекс) - всего
в том числе: 20__ год 20__ год 20__ год

13. Количественные  показатели  (показатель)  результатов реализации

инвестиционного проекта ____________________________________________

14. Отношение  сметной  стоимости  или  предполагаемой  (предельной)

стоимости   объекта   капитального  строительства  к  количественным

показателям   (показателю)  результатов  реализации  инвестиционного

проекта,  млн. рублей / на единицу результата, в текущих ценах "***"

____________________________________________________________________

Должность руководителя органа

исполнительной власти Самарской

области - главного распорядителя                                 ФИО

средств областного бюджета

                                        _________________

                                            (подпись)

                                            "__" ___________ 20___г.

                                М.П.

"*" Не заполняется по инвестиционным проектам, по которым подготавливается решение о предоставлении средств областного бюджета на подготовку проектной документации и проведение инженерных изысканий

"**" Заполняется по инвестиционным проектам, предусматривающим финансирование подготовки проектной документации за счет средств областного бюджета.

"***" В ценах года расчета сметной стоимости, указанного в пункте 10 настоящего паспорта инвестиционного проекта (по заключению государственной экспертизы, для предполагаемой (предельной) стоимости - в ценах года представления настоящего паспорта инвестиционного проекта).