Приложение 4

Форма N Ж-1/1

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении субсидии на поддержку собственного производства молока

_________________________________________________________________________

   (наименование и ИНН сельскохозяйственного товаропроизводителя,

      муниципального района (округа) или городского округа)

Прошу предоставить в 20___ году субсидию     на    поддержку собственного

производства молока:

N п/п	Поголовье коров на 1-е января года, предшествующего году обращения за субсидией (голов)	Поголовье коров на 1-е января года обращения за субсидией (голов)	Поголовье коров на 1-е число месяца обращения за субсидией (голов)	Объем молока (физический вес), произведенный за год, предшествующий году обращения за субсидией (цн)	Среднегодовое поголовье коров за год, предшествующий году обращения за субсидией (голов)	Продуктивность коров за год, предшествующий году обращения за субсидией (кг)	Значение целевого показателя "Производство молока в сельскохозяйственных организациях, крестьянских (фермерских) хозяйствах, включая индивидуальных предпринимателей" на текущий финансовый год (цн)
				20__ год	20__ год	20__ год
1	2	3	4	5	6	7	8

ДОСТОВЕРНОСТЬ СВЕДЕНИЙ ПОДТВЕРЖДАЮ:

____________________		____________		__________		____________________		__________			_____________
(должность руководителя сельскохозяйственного товаропроизводителя)		(подпись) МП (при наличии)		(инициалы, фамилия)		(должность руководителя органа местного самоуправления или гражданского служащего министерства)		(подпись) МП		(инициалы, фамилия)
Главный бухгалтер		____________		__________		Главный бухгалтер		_____________		______________
		(подпись)		(инициалы, фамилия)				(подпись)		(инициалы, фамилия)
"___" ______ 20__ года						"_" ________ 20__ года
Исполнитель Фамилия, имя, отчество, N телефона						Исполнитель Фамилия, имя, отчество, N телефона