Приложение N 6

Приложение N 6
к постановлению Правительства
Приморского края
от 15 февраля 2021 г. N 56-пп

"Форма

Приложение N 11
к Положению о размерах, условиях,
порядке назначения и выплаты государственной
социальной помощи на основании социального контракта

                               ОТЧЕТ

        об оценке эффективности реализации социального контракта

                                                      "__" ___________ г.

1. ______________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя государственной

                             социальной помощи)

2. Начало срока действия социального контракта "__" ___________ г.

3. Окончание срока действия социального контракта "__" ___________ г.

4. Наименование мероприятия социального контракта:

________________________________________________________________________.

N	Наименование показателя	Значение показателя N1	Значение показателя N 2
1	2	3	4
1	Сведения о доходах получателя государственной социальной помощи (семьи получателя государственной социальной помощи), представленных получателем государственной социальной помощи, (руб.)	при подаче заявления	за три месяца, следующие за месяцем окончания срока действия социального контракта
2	Постоянное место работы (наличие/отсутствие)	при подаче заявления	за три месяца, следующие за месяцем окончания срока действия социального контракта
3	Профессиональное обучение или дополнительное профессиональное образование (пройдено за счет средств КГКУ "ПЦЗН" или пройдено за счет средств социального контракта/не пройдено)	нет показателя N 1	в течение срока действия социального контракта
4	Трудовая деятельность, возникшая после заключения социального контракта (осуществляется/не осуществляется)	нет показателя N 1	в течение трех месяцев, следующие за месяцем окончания срока действия социального контракта
5	Увеличение дохода от трудовой деятельности, возникшей после заключения социального контракта (да/нет)	нет показателя N 1	за три месяца, следующие за месяцем окончания срока действия социального контракта
6	Индивидуальная предпринимательская деятельность (самозанятость), осуществляется/не осуществляется)	нет показателя N 1	в течение трех месяцев, следующих за месяцем окончания срока действия социального контракта
7	Увеличение дохода от ведения предпринимательской деятельности (да/нет)	нет показателя N 1	в течение трех месяцев, следующих за месяцем окончания срока действия социального контракта
8	Ведение личного подсобного хозяйства (осуществляется/не осуществляется)	нет показателя N 1	в течение трех месяцев, следующих за месяцем окончания срока действия социального контракта
9	Увеличение дохода от ведения личного подсобного хозяйства (да/нет)	нет показателя N 1	в течение трех месяцев, следующих за месяцем окончания срока действия социального контракта
10	Получение мер социальной поддержки (да, количество мер/нет/ отсутствует право на меры)	при подаче заявления	в течение срока действия социального контракта
11	Организация ухода за нетрудоспособными лицами (да/нет/ отсутствуют нетрудоспособные лица)	при подаче заявления	в течение срока действия социального контракта
12	Направление несовершеннолетних членов семьи в дошкольную образовательную организацию (да/нет/отсутствуют несовершеннолетние члены семьи)	при подаче заявления	в течение срока действия социального контракта
13	Оценка условий жизни получателя государственной социальной помощи (семьи получателя государственной социальной помощи), в том числе материально-бытовое состояние (улучшилось/ухудшилось)	нет показателя N 1	по окончании срока действия социального контракта
14	Повторное обращение за предоставлением государственной социальной помощи на основании социального контракта(да/нет)	нет показателя N 1	по окончании срока действия социального контракта
15	Целесообразность заключения нового социального контракта (да/нет)	нет показателя N 1	по окончании срока действия социального контракта

Руководитель

структурного подразделения КГКУ _____________/___________________________

                                  (подпись)     (расшифровка подписи)".