Приложение N 1

Приложение N 1
к Порядку оформления, переоформления,
государственной регистрации и выдачи
лицензий на пользование участками недр
местного значения в Республике Татарстан

Форма

                            Бланк организации

                                            Министру экологии и природных

                                            ресурсов Республики Татарстан

                                            _____________________________

                                                 (фамилия, инициалы)

                                  Заявка

    на получение права пользования участком недр местного значения без

                     проведения конкурса или аукциона

 ________________________________________________________________________

               (наименование участка недр (месторождения))

 1. Заявитель: __________________________________________________________

                            (наименование юридического лица)

 ________________________________________________________________________

 2. ИНН: ______________________________ ОГРН: ___________________________

 3. Местонахождение юридического лица (адрес): __________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 4. Предпринимательская цель: ___________________________________________

                                (вид полезного ископаемого в соответствии

 ________________________________________________________________________

           с перечнем общераспространенных полезных ископаемых)

 ________________________________________________________________________

 Сроки проведения работ: ________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 5. Банковские реквизиты: _______________________________________________

                               (номера счетов, наименования банков)

 ________________________________________________________________________

 6. Перечень прилагаемых документов (в соответствии с Законом  Республики

 Татарстан от 25 декабря 1992 года N 1722-XII "О недрах" в зависимости от

 вида пользования недрами):

 1) _____________________________________________________________________

 2) _____________________________________________________________________

 3) _____________________________________________________________________

 _____________________________________ _________  _______________________

 (наименование должности руководителя) (подпись)   (расшифровка подписи)

 "___"__________ ____ г.      М.П. (при наличии)

         (дата)