Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на ввод
объекта в эксплуатацию"

                                  Образец

                                  В Администрацию _______________________

                                             (наименование муниципального

                                                        образования),

                                  Заявитель _____________________________

                                            (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                  _______________________________________

                                  паспортные данные; для юридических лиц:

                                  _______________________________________

                                             полное наименование,

                                  _______________________________________

                                                   ОГРН/ИНН)

                                  _______________________________________

                                          (почтовый индекс и адрес

                                  _______________________________________

                                   места регистрации, места нахождения)

                                  Тел. __________________________________

                                  e-mail ________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

     Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

_________________________________________________________________________

          (наименование построенного, реконструированного объекта

_________________________________________________________________________

капитального строительства в соответствии с разрешением на строительство)

расположенного по адресу: _______________________________________________

                         (адрес построенного, реконструированного объекта

                                       капитального строительства

_________________________________________________________________________

     в соответствии с государственным адресным реестром; для линейных

                   объектов - описание местоположения)

Строительство    (реконструкция)   объекта   капитального   строительства

осуществлялось(лась) на основании ______________________________________;

                                   (наименование и реквизиты документа)

Правоустанавливающий документ на земельный участок:

_______________________________________________________________________

                    (наименование и реквизиты документов)

К заявлению прилагаю следующие документы ________________________________

                                              (наименование, реквизиты

                                               прилагаемых документов)

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

Результаты предоставления муниципальной услуги прошу ____________________

                                                       (нужное отметить

                                                           в квадрате)

/-\

| |  - выдать при личном обращении в Администрацию

\-/

/-\

| | - в многофункциональном центре

\-/

/-\

| | - в форме электронного документа

\-/

Заявитель:

__________________ _______________________________ ______________________

     (подпись)         (фамилия, имя, отчество)          (должность)

Дата "___" ___________ 20__ г.