Приложение. Акт обследования жилого (нежилого) помещения, поврежденного в результате возникновения чрезвычайной ситуации и (или) иного имущества, находящегося в собственности (пользовании), поврежденного в результате чрезвычайной ситуации, а так же определения степени утраты (полностью или частично) имущества

Приложение
к положению о комиссии по установлению
факта ущерба и определению степени
утраты (полностью или частично) имущества,
связанных с чрезвычайной ситуацией,
вызванной усилением ветра на территории
муниципального образования "Город Магадан"

Акт
обследования жилого (нежилого) помещения, поврежденного в результате возникновения чрезвычайной ситуации и (или) иного имущества, находящегося в собственности (пользовании), поврежденного в результате чрезвычайной ситуации, а так же определения степени утраты (полностью или частично) имущества

Ф.И.О. пострадавшего: _____________________________________________.

Место жительства: _________________________________________________.

Жилое (нежилое) помещение площадью ___________ кв. м имеет следующие

повреждения: _______________________________________________________

____________________________________________________________________

Иное имущество: ____________________________________________________

имеет следующие повреждения: _______________________________________

____________________________________________________________________

Заключение комиссии: ______________________________________________.

Председатель комиссии: _____________________________________________

Члены комиссии: ____________________________________________________

С заключением комиссии согласен (согласна):

________________________________________ _________ _______________

  (фамилия имя, отчество пострадавшего)  (подпись)     (дата)