Приложение N 3. Справка об отсутствии медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну

Приложение N 3
к Положению
о порядке проведения конкурса по отбору
кандидатур на должность главы
муниципального образования
Арбажский муниципальный округ
Кировской области

                                                                    ФОРМА

                               Справка

           об отсутствии медицинских противопоказаний для

           работы с использованием сведений, составляющих

                        государственную тайну

от "____" ________________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации, место нахождения, почтовый

                            адрес, телефон)

выдана___________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

дата рождения "____" ________________ 20__ г.,

пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть),

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________.

    (место жительства (пребывания) гражданина - нужное подчеркнуть)

По    результатам      проведенного  обследования не выявлено медицинских

противопоказаний для работы с   использованием     сведений, составляющих

государственную тайну:

врач-психиатр-нарколог __________________________________________________

                       (дата обследования, Ф.И.О., подпись, печать врача

                                  (медицинской организации))

врач-психиатр ___________________________________________________________

                   (дата обследования, Ф.И.О., подпись, печать врача

                               (медицинской организации))

врач-невролог ___________________________________________________________

                   (дата обследования, Ф.И.О., подпись, печать врача

                               (медицинской организации))

Врачебной     комиссией    вынесено  заключение об отсутствии медицинских

противопоказаний  для  работы  с  использованием  сведений,  составляющих

государственную тайну.

Председатель врачебной комиссии
	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)

Члены врачебной комиссии:
		(должность)				(подпись)				(Ф.И.О.)
	(должность)				(подпись)				(Ф.И.О.)
	(должность)				(подпись)				(Ф.И.О.)

Место печати медицинской организации