Приложение N 3. Согласие на обработку сведений (персональных данных)

Приложение N 3
к Положению
о Почетной грамоте

                                Согласие

               на обработку сведений (персональных данных)

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия ________________________ номер ____________________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

даю  согласие  администрации Ишимского муниципального района на обработку

сведений, составляющих мои персональные данные __________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

необходимых   для   представления   к   награждению   Почетной   грамотой

администрации Ишимского муниципального района.

     Согласен   на  совершение  администрацией  Ишимского  муниципального

района следующих действий:

     сбор,  систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение),   использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание,  блокирование,  уничтожение персональных данных следующими

способами:  автоматизированная  обработка  и  обработка без использования

средств автоматизации.

     Срок действия настоящего согласия с ______________ по _____________.

     Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

     С   юридическими  последствиями  автоматизированной  обработки  моих

персональных данных ознакомлен.

Дата                                       ______________________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)