Приложение. Заявка на участие в пилотном проекте "Внедрение системы по раздельному сбору отходов на территории муниципального образования городского округа "Усинск"

Приложение
к Порядку участия граждан, физических
и юридических лиц в пилотном проекте
"Внедрение системы по раздельному
сбору отходов на территории
муниципального образования
городского округа "Усинск"

Главе муниципального образования городского округа - руководителю администрации городского округа "Усинск" от ________________________

Заявка
на участие в пилотном проекте "Внедрение системы по раздельному сбору отходов на территории муниципального образования городского округа "Усинск"

Прошу согласовать участие в пилотном проекте "Внедрение системы по раздельному сбору отходов на территории муниципального образования городского округа "Усинск".

1.1. для ЮЛ:

     полное наименование: _______________________________________________

     ОГРН записи в ЕГРЮЛ: _______________________________________________

     фактический адрес: _________________________________________________

1.2. для ИП:

     Ф.И.О.: ____________________________________________________________

     ОГРН записи в ЕГРИП: _______________________________________________

     адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

1.3. для ФЛ:

     Ф.И.О.: ____________________________________________________________

     серия,   номер   и   дата   выдачи  паспорта  или  иного  документа,

удостоверяющего личность: _______________________________________________

     адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

     контактные данные: _________________________________________________

     Данные о предполагаемом нахождении места (площадки) для раздельного

сбора мусора:

     Адрес: _____________________________________________________________

     Географические координаты: _________________________________________

Данные о технических характеристиках предполагаемого места (площадки) для раздельного сбора мусора:

покрытие: _______________________________________________________________

площадь: ________________________________________________________________

количество планируемых к размещению контейнеров и бункеров с указанием их

объема: _________________________________________________________________

Сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства, территории (части территории) городского округа, при осуществлении деятельности на которых образуются отходы, планируемые к складированию в соответствующем месте (площадке) накопления: ______________________________________

К заявке прилагается:

1. ______________________

2. ______________________

3. ______________________

Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Заявитель:

"___" ___________ 20__ года                  ____________________________