Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в собственность, аренду, постоянное
(бессрочное) пользование, безвозмездное пользование
земельного участка без проведения торгов" на
территории муниципального образования "Город
Мичуринск Тамбовской области - городской округ"

                                                          Форма документа

                                     Главе города Мичуринска

                                     Тамбовской области

                                     ____________________________________

                                                        Ф.И.О. гражданина

                                                       либо представителя

                                     "___" ________________ года рождения

                                                  проживающего по адресу:

                                     ____________________________________

                                     Паспорт: серия: ________ N _________

                                     Выдан: _____________________________

                                     "___" _______________________ ______

                                     Тел.: ___ __________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о предоставлении земельного участка

     В   соответствии  со  статьями  39.14  и  39.17  Земельного  кодекса

Российской Федерации прошу предоставить земельный участок,  расположенный

по адресу: _____________________________________________________________,

с кадастровым номером __________________________________________________,

на основании ___________________________________________________________;

     (указать  основания предоставления земельного участка без проведения

торгов    из   числа,  предусмотренных,  п. 2  ст. 39.3,  ст. 39.5,  п. 2

ст. 39.6,  п. 2  ст. 39.9,  п. 2  ст. 39.10 Земельного кодекса Российской

Федерации)  вид  права,  на котором заявитель желает приобрести земельный

участок  (если предоставление земельного участка заявителю допускается на

нескольких видах права) ________________________________________________,

в целях ________________________________________________________________,

               (указывается цель использования земельного участка)

     Решение  об  изъятии  земельного  участка  для муниципальных нужд от

"___" ___________ N _______ (указывается в случае, если земельный участок

предоставляется  взамен  земельного участка, изымаемого для муниципальных

нужд).

     Решение  об  утверждении  документа  территориального планирования и

(или)   проекта   планировки   территории  от  "____" ___________________

N ______________________

     (указывается  в  случае,  если земельный участок предоставляется для

размещения   объектов,  предусмотренных  этим  документом  и  (или)  этим

проектом).

     Решение  о  предварительном  согласовании  предоставления земельного

участка от "____" ____________ N ____________ (указывается в случае, если

испрашиваемый  земельный участок образовывался или его границы уточнялись

на основании данного решения).

     К заявлению прилагаю следующие документы: __________________________

     Результат рассмотрения заявления прошу предоставить:

     (нужное отметить в квадрате)

	в виде бумажного документа при личном обращении в Администрацию
	в виде бумажного документа при личном обращении в многофункциональный центр
	в виде бумажного документа посредством почтового отправления

Заявитель:

____________________________ ____________________________________________

        (подпись)

Дата "___" ___________ 20___ г.

                                СОГЛАСИЕ

    на обработку персональных данных третьего лица при предоставлении

 муниципальной услуги "Предоставление в собственность, аренду, постоянное

 (бессрочное) пользование, безвозмездное пользование земельного участка

 без проведения торгов" на территории муниципального образования "Город

              Мичуринск Тамбовской области - городской округ"

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  N 152-ФЗ  от 27.07.2006 "О

персональных    данных"    выражаю  свое  согласие  на  обработку  (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (передачу) способами, не противоречащими

закону,  моих  персональных  данных,  а именно: фамилии, имени, отчества,

даты рождения, места жительства, места работы, семейного положения и т.д.

     Обработка  моих  персональных  данных  будет  производиться  с целью

предоставления  муниципальной  услуги  "Предоставление  в  собственность,

аренду,  постоянное  (бессрочное)  пользование, безвозмездное пользование

земельного участка без проведения торгов"

     Настоящее  согласие  сохраняет  силу  до  получения  постановления о

предоставлении  земельного  участка  в  собственность, аренду, постоянное

(бессрочное)  пользование,  безвозмездное  пользование земельного участка

без проведения торгов

_________________________________________________________________________

  фамилия имя отчество лица (законного представителя), адрес проживания

паспорт ______________, выдан ______________, кем _______________________

         серия, номер

"___" ____________ 20___ года

______________________________________

подпись лица (законного представителя)