Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации
рабочего поселка Кольцово
от 30 декабря 2020 г. N 1370

"Приложение 2
к административному Регламенту

                                                          Главе рабочего поселка Кольцово

                                                          _______________________________

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

       о выдаче разрешения на снос, замену, пересадку, обрезку зеленых насаждений

     Я, _________________________________________________________________________________

           (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) и дата рождения Заявителя)

Паспорт серии ______ N ____________ код подразделения ___________________________________

выдан "___" ____________ ____ г. ________________________________________________________

                                                (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________________________

Адрес   постоянной   регистрации   по   месту   жительства   (с       указанием индекса):

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________________________

Прошу ___________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Документы, прилагаемые к заявлению:

копия документа, удостоверяющая личность Заявителя (разворот с фотографией, разворот с отметкой о регистрации по месту жительства);

копия свидетельства о государственной регистрации актов гражданского состояния;

выписка из Единого государственного реестра недвижимости;

правоустанавливающий документ на указанный заявителем земельный участок;

документ, подтверждающий согласие собственников указанного заявителем земельного участка на снос, замену, пересадку, обрезку зеленых насаждений (в случае, если заявителем является ответственное лицо, не обладающее правом собственности на указанный им земельный участок);

подеревная съемка (схема размещения) зеленых насаждений, планируемых к сносу, замене, пересадке, обрезке, в границах земельного участка;

акт обследования зеленых насаждений;

копия документа, удостоверяющего личность представителя Заявителя;

документ, подтверждающий полномочия представителя Заявителя.

Результат прошу предоставить:

выдать в администрации рабочего поселка Кольцово (выдача оригинала результата при подаче заявления через ЕПГУ);

выдать в филиале ГАУ НСО "МФЦ" (указывается в случае направления заявления посредством МФЦ);

в электронном виде посредством личного кабинета ЕПГУ.

Документы, представленные для оказания услуги, и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Не возражаю против хранения, обработки и предоставления третьим лицам своих персональных данных для осуществления служебных функций по предоставлению муниципальной услуги.

"_____"____________ 20 ____ г. "_____" ч. "______" мин.

(дата и время подачи заявления)

___________________  _________________________________________________

(подпись Заявителя)  (фамилия, имя и отчество (при наличии) Заявителя)

Заполняется должностным лицом, принявшим заявление:

Документы представлены на приеме	"_____"_______________ 20 ____ г.
Входящий номер регистрации заявления
N записи в электронной базе
___________________________________ ___________________________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)	__________________________ (подпись специалиста)
Расписку с указанием перечня представленных документов и датой их подачи получил	__________________________ (подпись Заявителя)
	".