Приложение 1. Заявление на получение лицензии на право пользования участком недр местного значения с целью добычи подземных вод, используемых для целей питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения или технического водоснабжения садоводческих некоммерческих товариществ и (или) огороднических некоммерческих товариществ

Приложение 1
к Порядку добычи подземных
вод, используемых для целей
питьевого и хозяйственно-бытового
водоснабжения или технического
водоснабжения садоводческих
некоммерческих товариществ и (или)
огороднических некоммерческих
товариществ

Директору департамента
природных ресурсов и экологии
Брянской области
_____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение лицензии на право пользования участком недр местного значения с целью добычи подземных вод, используемых для целей питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения или технического водоснабжения садоводческих некоммерческих товариществ и (или) огороднических некоммерческих товариществ

Заявитель

_________________________________________________________________________

(полное наименование предприятия, организации, учреждения, для физических

 лиц - фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

                        Адресные данные

Место нахождения:

_________________________________________________________________________

       (почтовый индекс, адрес, указанный в выписке из Единого

                 государственного реестра)

          Сведения о внесении в Единый государственный реестр

Наименование регистрирующего органа:

_________________________________________________________________________

    (из свидетельства о внесении в Единый государственный реестр)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ___________________

Дата внесения записи в Единый государственный реестр "__" _____ 20__ года

ИНН/КПП юридического (физического) лица _________________________________

Код ОКПО ________________________________________________________________

Телефон (факс) __________________________________________________________

Банковские реквизиты: ___________________________________________________

р./счет ________________________________________________________________,

БИК ____________________________________________________________________,

к./счет ________________________________________________________________.

просит  рассмотреть  прилагаемую   документацию   и   выдать   лицензию с

целью  добычи  подземных   вод,  используемых  для  целей     питьевого и

хозяйственно-бытового  водоснабжения   или   технического   водоснабжения

садоводческих   некоммерческих   товариществ   и   (или)   огороднических

некоммерческих товариществ, на   участке      недр,    расположенном    в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель:                       Документы приняты:

________________________            Дата "__" _________ 20____ года

     (должность)

________________________

   (Ф.И.О. полностью)

________________________            Ф.И.О.

     (подпись)

Дата "__" ___________ 20 года       Подпись _______________________

          М.П.