Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в
сфере образования и науки по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
образовательной деятельности,
утвержденному приказом
Федеральной службы по надзору в
сфере образования и науки
от 24.12.2020 N 1280
(с изменениями от 27 июля 2021 г.)

 

Форма

 

                                            Федеральная служба по надзору

                                              в сфере образования и науки

 

                                Заявление

               о предоставлении лицензии на осуществление

                      образовательной деятельности

 

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

               фирменное наименование соискателя лицензии)

 

Организационно-правовая форма соискателя лицензии _______________________

 

Адрес места нахождения соискателя лицензии ______________________________

 

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности,

     по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять

   образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места

   (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным

   профессиональным программам, основным программам профессионального

  обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при

 использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места

    (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся,

                  государственной итоговой аттестации)

 

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

_________________________________________________________________________

 

Данные документа, подтверждающего факт внесения  сведений  о   соискателе

лицензии   в    Единый    государственный    реестр       юридических лиц

_________________________________________________________________________

    (реквизиты свидетельства о государственной регистрации соискателя

 лицензии или листа записи Единого государственного реестра юридических

        лиц, реквизиты всех соответствующих листов записи Единого

 государственного реестра юридических лиц (в случае внесения изменений в

                         учредительный документ)

 

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

 

Данные документа о постановке соискателя лицензии на  учет  в   налоговом

органе

_________________________________________________________________________

 (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом

органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя

                                лицензии)

 

Реквизиты  лицензии  на  проведение  работ  с  использованием   сведений,

составляющих  государственную  тайну,  по  образовательным    программам,

содержащим сведения, составляющие государственную тайну

_________________________________________________________________________

(при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие

                         государственную тайну)

 

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ

по  видам  образования,  по   уровням   образования,   по     профессиям,

специальностям, направлениям  подготовки,  научным  специальностям   (для

профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

 

Общее образование
N  п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

 

Профессиональное образование
N  п/п	Коды профессий, специальностей, направлений подготовки; шифры научных специальностей	Наименования профессий, специальностей, направлений подготовки и научных специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

 

Профессиональное обучение

 

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

 

Дополнительное образование
N  п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

 

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ______________________________

 

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) _______________

 

Наименование и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

 (отдельно по каждому филиалу (при наличии у соискателя лицензии филиала

                               (филиалов)

 

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в

филиале, по которому (которым) соискатель лицензии намерен   осуществлять

образовательную деятельность,  за  исключением  адреса  (адресов)   места

(мест)  осуществления  образовательной  деятельности  по   дополнительным

профессиональным  программам,  основным  программам     профессионального

обучения, места (мест) осуществления  образовательной  деятельности   при

использовании сетевой формы реализации образовательных  программ,   места

(мест)  проведения  практики,  практической   подготовки     обучающихся,

государственной итоговой аттестации)

 

Данные документа о постановке соискателя лицензии на  учет  в   налоговом

органе по месту нахождения филиала ______________________________________

                                   (код причины и дата постановки на учет

                                  соискателя лицензии в налоговом органе,

                                     реквизиты  уведомления о постановке

                                   соискателя лицензии на налоговый учет)

 

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных  программ

по  видам  образования,  по   уровням   образования,   по     профессиям,

специальностям, направлениям  подготовки,  научным  специальностям   (для

профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

 

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

 

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей, направлений подготовки; шифры научных специальностей	Наименования профессий, специальностей, направлений подготовки и научных специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

 

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

 

Дополнительное образование
N  п/п	Подвиды
1	2
1.
2.
3.

 

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ______________________

 

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии)

_________________________________________________________________________

 

Прошу направлять информацию по  вопросам  лицензирования  образовательной

деятельности в электронной форме: да/нет ________________________________

 

Прошу направить выписку из Единого реестра лицензий: ____________________

                                                    (в форме электронного

                                                документа или на бумажном

                                                           носителе)

 

Дата заполнения "__"_________ 20__ г.

 

________________________ ______________________ _________________________

 (должность руководителя (подпись руководителя  (фамилия, имя, отчество

 соискателя лицензии или  соискателя лицензии        (при наличии)

  иного лица, имеющего      или иного лица,     руководителя соискателя

  право действовать от       имеющего право     лицензии или иного лица,

    имени соискателя      действовать от имени       имеющего право

        лицензии)         соискателя лицензии)    действовать от имени

                                                  соискателя лицензии)

 

М.П.