Приложение N 9. Заявление о предоставлении сведений о лицензии

Приложение N 9
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в
сфере образования и науки по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
образовательной деятельности,
утвержденному приказом
Федеральной службы по надзору в
сфере образования и науки
от 24.12.2020 N 1280
(с изменениями от 27 июля 2021 г.)

Форма

                                            Федеральная служба по надзору

                                              в сфере образования и науки

                                Заявление

                  о предоставлении сведений о лицензии

              на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить сведения о лицензии на осуществление   образовательной

деятельности

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование и организационно-правовая форма лицензиата)

от "__"_________ 20__ г. N ______________________.

(реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

Номер телефона (факса) __________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Форма получения сведений о  лицензии  на  осуществление   образовательной

деятельности ____________________________________________________________

         (выписка из Единого реестра лицензий / копия акта лицензирующего

                             органа о принятом решении)

Способ получения сведений о лицензии  на  осуществление   образовательной

деятельности

_________________________________________________________________________

 (передать непосредственно / направить заказным почтовым отправлением /

                направить в форме электронного документа)

Дата заполнения "__"_________ 20__ г.

______________________  ______________________  _________________________

       (должность        (подпись руководителя  (фамилия, имя, отчество

      руководителя       юридического лица или       (при наличии)

 юридического лица или   иного лица, имеющего         руководителя

  иного лица, имеющего   право действовать от    юридического лица или

  право действовать от    имени юридического      иного лица, имеющего

   имени юридического   лица/физического лица)    право действовать от

         лица)                                     имени юридического

                                                 лица/физического лица)

М.П.