Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе объектов по проектированию, строительству и реконструкции, капитальному ремонту автомобильных дорог

Приложение N 1
к Регламенту

(Угловой штамп с наименованием муниципального образования Кировской области и исходящими реквизитами документа)

Министерство сельского хозяйства и продовольствия Кировской области

                               ЗАЯВКА

                             на участие

_________________________________________________________________________

      (наименование муниципального образования Кировской области)

            в конкурсном отборе объектов по проектированию,

          строительству и реконструкции, капитальному ремонту

                        автомобильных дорог

_________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа муниципального образования Кировской

                            области)

представляет на рассмотрение объект _____________________________________

_________________________________________________________________________

                  (полное наименование объекта)

для    участия  в  конкурсном  отборе  объектов       по  проектированию,

строительству  и реконструкции, капитальному ремонту (нужное подчеркнуть)

автомобильных дорог и гарантирует достоверность представляемых сведений.

     1.  Наименование  муниципальной  программы  (подпрограммы),  дата  и

номер утверждающего её правового акта: __________________________________

_________________________________________________________________________

     2.     Наименования    сельскохозяйственных    товаропроизводителей,

осуществляющих  инвестиционную  деятельность в муниципальном образовании,

в  котором  планируется проектирование, строительство (реконструкция) или

капитальный ремонт автомобильных дорог: ____________________________________________________________________________________________________________________________________

     3. Проектная (планируемая) мощность объекта (км): __________________

     4. Сметная стоимость проекта (тыс. рублей) 1: _______________________

     5.  Реквизиты  правового  акта об утверждении проектной документации

(дата, номер): __________________________________________________________

     6.  Реквизиты  положительного  заключения государственной экспертизы

проектной документации (дата, номер): ___________________________________

     7.  Реквизиты  положительного  заключения  достоверности определения

сметной стоимости строительства (дата, номер): __________________________

Глава (либо глава администрации)

муниципального образования

Кировской области                _________________ ______________________

                                   (подпись, дата)  (расшифровка подписи)

            М.П.

______________________________

1Сметная стоимость проекта указывается   в    текущих    ценах (на момент

проведения конкурсного отбора объектов строительства (реконструкции)  или

капитального ремонта).