Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Администрации
города Ростова-на-Дону

от 16 февраля 2021 г. N 107

                                      Директору Департамента

                                 имущественно-земельных отношений

                                      города Ростова-на-Дону

                                Заявление

 (участника) о согласии в зачете платежей за размещение нестационарного

      торгового объекта, летнего кафе при стационарном предприятии

общественного питания, места для стоянки для технических и других средств

    передвижения (от плательщика не имеющего заключенного договора о

     размещении нестационарного торгового объекта, летнего кафе при

 стационарном предприятии общественного питания, договора на размещение

   места для стоянки для технических и других средств передвижения) на

  участника по договору о размещении нестационарного торгового объекта,

   летнего кафе при стационарном предприятии общественного питания, по

договору на размещение места для стоянки для технических и других средств

                              передвижения

     ___________________________________________________________________.

     (полное наименование юридического лица или Ф. И. О.  индивидуального

                     предпринимателя, физического лица)

     ИНН _______________________________________________________________.

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя: ___________

     серия ______, номер ________________, дата выдачи _________________,

     выдан _____________________________________________________________.

     Документ, подтверждающий  государственную  регистрацию  юридического

лица:

     свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

     серия ___________, номер _______________, дата выдачи _____________,

     выдано ____________________________________________________________,

                      (полное наименование налогового органа)

     или лист записи Единого государственного  реестра  юридических  лиц,

дата выдачи ____________________________________________________________,

     выдан _____________________________________________________________.

                    (полное наименование налогового органа)

     ОГРН (ОГРНИП) _____________________________________________________.

     В лице ____________________________________________________________,

     действующего на основании _________________________________________,

                                    (доверенности, устава или др.)

     телефон (факс)  заявителя _________________________________________,

                                              (при наличии)

     телефон  представителя заявителя __________________________________.

                                               (при наличии)

     Местонахождение юридического лица _________________________________.

     Место регистрации заявителя  (для  индивидуального  предпринимателя,

физического лица) ______________________________________________________.

     Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты, по  которому  должен

быть направлен ответ ___________________________________________________.

     Реквизиты  документа,  подтверждающего  принадлежность  к   льготной

категории лиц:

     серия ______, номер _______, выдан ________, дата выдачи __________,

     группа инвалидности _______, дата очередного освидетельствования __.

     Не   возражаю   против   зачета   денежных       средств, оплаченных

_________________________________________________________________________

       (указать полное наименование организации или Ф.И.О. физического

                                   лица, ИНН)

     ___________________________________________________________________,

     (указать нужное: платежным поручением или квитанцией , номер, дату и

                                    сумму оплаты)

     по договору о размещении нестационарного торгового объекта,  летнего

кафе при стационарном предприятии общественного питания, по  договору  на

размещение  места  для  стоянки  для   технических   и     других средств

передвижения N _________, от __________ года.

     Результат   муниципальной   услуги   в   разрезе     подуслуги прошу

предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/  - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/  - в виде бумажного документа при личном  обращении  по  месту  сдачи

документов;

/-\

\-/  - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/  - в виде электронного  документа  посредством  официального  портала

Администрации города Ростова-на-Дону;

/-\

\-/  - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     В  случае  указания  в  заявлении  способа  направления   результата

муниципальной услуги в разрезе подуслуги в электронном виде в  дополнение

к выбранному способу результат муниципальной услуги в  разрезе  подуслуги

по  выбору  заявителя  (представителя   заявителя)   может     быть выдан

(направлен)  заявителю  (представителю  заявителя)   в   виде   бумажного

документа (напротив необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/  - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/  - в виде бумажного документа при личном  обращении  по  месту  сдачи

документов.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

___________________________.

Заявитель: ___________________________________________ __________________

           (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя))    (подпись)

     "____" _______________20____года

     Документы прилагаются*

     * При отправке по почте заявление и пакет документов направляются  в

адрес ДИЗО почтовым отправлением с описью вложения.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко