Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
Администрации
города Ростова-на-Дону

от 16 февраля 2021 г. N 107

                                      Директору Департамента

                                 имущественно-земельных отношений

                                      города Ростова-на-Дону

                                Заявление

о проведении зачета платежей с одного участника по договору о размещении

    нестационарного торгового объекта, летнего кафе при стационарном

 предприятии общественного питания, по договору на размещение места для

    стоянки для технических и других средств передвижения на другого

  участника по договору о размещении нестационарного торгового объекта,

   летнего кафе при стационарном предприятии общественного питания, по

договору на размещение места для стоянки для технических и других средств

                              передвижения

     ___________________________________________________________________.

     (полное наименование юридического лица или Ф.И.О.  индивидуального

                     предпринимателя, физического лица)

     ИНН _______________________________________________________________.

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя: ___________

     серия ______, номер __________, дата выдачи _______________________,

     выдан _____________________________________________________________.

     Документ, подтверждающий  государственную  регистрацию  юридического

лица:

     свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

     серия ________, номер _______________, дата выдачи ________________,

     выдано ____________________________________________________________,

                     (полное наименование налогового органа)

     или лист записи Единого государственного  реестра  юридических  лиц,

дата выдачи ____________________________________________________________,

     выдан _____________________________________________________________.

                       (полное наименование налогового органа)

     ОГРН (ОГРНИП) _____________________________________________________.

     В лице ____________________________________________________________,

     действующего  на  основании _______________________________________,

                                     (доверенности, устава или др.)

     телефон (факс) заявителя __________________________________________,

                                             (при наличии)

     телефон представителя заявителя ___________________________________.

                                                (при наличии)

     Местонахождение  юридического лица ________________________________.

     Место регистрации заявителя  (для  индивидуального  предпринимателя,

физического лица) ______________________________________________________.

     Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты, по  которому  должен

быть направлен ответ ___________________________________________________.

     Реквизиты  документа,  подтверждающего  принадлежность  к   льготной

категории  лиц: серия ______, номер _____, выдан _____, дата выдачи ____,

     группа инвалидности _____, дата очередного освидетельствования ____.

     Прошу денежные средства, оплаченные ________________________________

   (указать нужное: платежным (ми) поручением (ями) или квитанцией (ями))

     ___________________________________________________________________,

                      (указать номер, дату и сумму оплаты)

     зачесть по договору о размещении нестационарного торгового  объекта,

летнего кафе  при  стационарном  предприятии  общественного   питания, по

договору на размещение места для стоянки для технических и других средств

передвижения N _________, от ______________ года участнику по договору  о

размещении  нестационарного   торгового   объекта,   летнего   кафе   при

стационарном предприятии общественного питания, по договору на размещение

места  для  стоянки  для  технических  и  других   средств   передвижения

_______________________________________________________.

     (указать полное наименование организации или Ф И О физического лица,

ИНН)

     Результат   муниципальной   услуги   в   разрезе     подуслуги прошу

предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/  - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/  - в виде бумажного документа при личном  обращении  по  месту  сдачи

документов;

/-\

\-/  - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/  - в виде электронного  документа  посредством  официального  портала

Администрации города Ростова-на-Дону;

/-\

\-/  - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     В  случае  указания  в  заявлении  способа  направления   результата

муниципальной услуги в разрезе подуслуги в электронном виде в  дополнение

к выбранному способу результат муниципальной услуги в  разрезе  подуслуги

по  выбору  заявителя  (представителя   заявителя)   может     быть выдан

(направлен)  заявителю  (представителю  заявителя)   в   виде   бумажного

документа (напротив необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/  - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/  - в виде бумажного документа при личном  обращении  по  месту  сдачи

документов.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

___________________________.

Заявитель: ____________________________________________ _________________

          (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя))     (подпись)

     "____" _______________20____года

     Документы прилагаются*

     * При отправке по почте заявление и пакет документов направляются  в

адрес ДИЗО почтовым отправлением с описью вложения.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко