Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство (о продлении срока действия разрешения на строительство)

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство"

__________________________
_________________________
__________________________

(полное наименование органа
местного самоуправления,
осуществляющего выдачу
разрешения на строительство)

От кого ________________

(наименование заявителя

______________________________

"(фамилия, имя, отчество (последнее -

при наличии)" - для физических лиц,

______________________________

полное наименование организации - для

_______________________________

юридических лиц), его почтовый индекс

_______________________________

и адрес, адрес электронной почты)

тел.: ___________________________

Заявление
о внесении изменений в разрешение на строительство (о продлении срока действия разрешения на строительство) <1>

Прошу внести изменения в разрешение на строительство/продлить срок

(ненужное зачеркнуть)

действия разрешения на строительство (реконструкцию) ______________________

(дата выдачи,

________________________________________________________________________

номер разрешения на строительство, наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке по адресу:_______________________________________________

(адрес объекта капитального строительства с указанием

_____________________________________________________________________________

субъекта Российской Федерации, муниципального района, округа, поселения или строительный адрес)

в связи с _________________________________________________________

(указать причину)

сроком до "___ " _______________ 20 __ г.

(заполняется в случае продления срока действия разрешения на строительство)

Приложения:

1. _________________________________________________

(документы, необходимые для внесения изменений в разрешение на строительство)

2. ___________________________________________________

	______________________	______________________
"____" ____________ 20__ г.	(подпись)	(Ф.И.О.)

<1> Указывается при подаче заявления для продления срока действия разрешения на строительство.