Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод
объекта в эксплуатацию"

________________________
________________________
________________________

(полное наименование органа
местного самоуправления,
осуществляющего выдачу разрешения
на ввод объекта в эксплуатацию)

От кого ____________________________

(наименование заявителя

______________________________________

"(фамилия, имя, отчество (последнее -

при наличии)" - для физических лиц,

__________________________________________

полное наименование организации - для

_________________________________________

юридических лиц), его почтовый индекс

__________________________________________

и адрес, адрес электронной почты)

тел.: ____________________________

Заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта

__________________________________________________________________________________,

(указывается наименование объекта/сведения об этапе строительства)

на земельном участке, расположенном по адресу: _____________________________

_____________________________________________________________________________.

(город, район, улица, кадастровый номер земельного участка)

Строительство осуществлялось на основании _____________________________

(указываются дата и номер

____________________________________, выданного _______________________________.

разрешения на строительство)

Право на пользование землей закреплено: ________________________________

_____________________________________________________________________________.

(указывается наименование, дата и номер документа)

Финансирование строительства (реконструкции) застройщиком осуществлялось

_____________________________________________________________________________.

(банковские реквизиты (наименование банка, расчетный счет, корреспондентский счет, банковский идентификатор кода))

Работы производились подрядным способом ______________________________

______________________________________________________________________________

(наименование организации, ИНН, место нахождения и почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя, телефон)

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ____________

___________________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

Представитель застройщика или технического заказчика по вопросам строительного контроля ___________________________________________________.

(должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер в национальном реестре специалистов) <1>

Строительный контроль в соответствии с ________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются дата и номер договора об осуществлении строительного контроля)

осуществлялся ____________________________________________________________.

(наименование организации, ИНН, адрес местонахождения, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя, телефон)

Право выполнения функции технического заказчика (застройщика) закреплено _____________________________________________________________________________.

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

Сведения об объекте капитального строительства <2>

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего	куб. м
Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
в том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь нежилых помещений	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий, сооружений <3>	шт.
2. Объекты непроизводственного назначения
2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)
Количество мест
Количество помещений
Вместимость
Количество этажей
в том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
Материалы кровли
Иные показатели <4>
2.2. Объекты жилищного фонда
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м
Количество этажей	шт.
в том числе подземных
Количество секций	секций
Количество квартир/общая площадь, всего в том числе:	шт./кв. м
1-комнатные	шт./кв. м
2-комнатные	шт./кв. м
3-комнатные	шт./кв. м
4-комнатные	шт./кв. м
более чем 4-комнатные	шт./кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели <4>
3. Объекты производственного назначения
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией
Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели <4>
4. Линейные объекты
Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи <5>
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели <4>
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов <6>
Класс энергоэффективности здания
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВт * ч/м2
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

Сведения о техническом/технических планах ____________________________________

(номер и дата подготовки технического плана;

_____________________________________________________________________________.

фамилия, имя, отчество (при наличии) кадастрового инженера; номер, дата и кем выдан квалификационный аттестат)

Сведения о ранее выданных разрешениях на ввод объекта в эксплуатацию <7>

__________________________________________________________________________.

(дата выдачи, номер ранее выданного разрешения, наименование органа, выдавшего разрешение)

Приложения <8>: __________________________________________________

___________________________________________________ на ____ л.

Настоящим заявлением я ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку персональных данных (в случае если застройщиком является физическое лицо).

___________________________	___________	_______________________________
(должность, в случае если застройщиком является юридическое лицо)	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.

(при наличии)

"____" ____________ 20__ г.

<1> За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется.

<2> Указываются сведения об объекте капитального строительства (в отношении линейных объектов допускается заполнение не всех граф раздела).

В столбце "Наименование показателя" указываются показатели объекта капитального строительства.

В столбце "Единица измерения" указываются единицы измерения.

В столбце "По проекту" указывается показатель в определенных единицах измерения, соответствующих проектной документации.

В столбце "Фактически" указывается фактический показатель в определенных единицах измерения, соответствующих проектной документации.

<3> Количество вводимых в соответствии с решением в эксплуатацию зданий, сооружений должно соответствовать количеству технических планов, сведения о которых приведены в строке "Разрешение на ввод объекта в эксплуатацию недействительно без технического плана".

<4> Указываются дополнительные характеристики объекта капитального строительства, объекта культурного наследия, если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета.

<5> Сокращениями обозначаются: КЛ - кабельная линия электропередачи, ВЛ - воздушная линия электропередачи, КВЛ - кабельно-воздушная линия электропередачи.

<6> В отношении линейных объектов допускается заполнение не всех граф раздела.

<7> Заполняется в случае, если подается заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию в отношении этапа строительства, реконструкции объекта капитального строительства. В данной строке указываются сведения о ранее выданных разрешениях на ввод объекта в эксплуатацию в отношении этапа строительства, реконструкции объекта капитального строительства.

<8> Указываются документы, необходимые для получения разрешения на строительство, прилагаемые заявителем к заявлению о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию, с указанием количества страниц и вида (оригинал или копия) документа.