Приложение N 1. Заявление о предоставлении срочных социальных услуг

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления продуктового набора
муниципальным казённым учреждением
"Комплексный центр социального обслуживания
населения Юргинского муниципального округа"

В муниципальное казенное учреждение

"Комплексный центр социального обслуживания

населения Юргинского муниципального округа"

(МКУ "КЦСОН")

от____________________________________________

.(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

.____________________,
_______________________________
____________________,

.(дата рождения гражданина),
(СНИЛС гражданина)

_____________________________________________,

.(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

_____________________________________________,

.(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)

______________________________________________

.на территории Российской Федерации)

_____________________________________________,

.(контактный телефон, e-mail (при наличии)

от______________________________
______________________________
______________________________

.(фамилия, имя, отчество (при наличии)
представителя, наименование государственного органа,
органа местного самоуправления,

общественного объединения,
представляющих интересы гражданина

______________________________________________

.реквизиты документа, подтверждающего полномочия

______________________________________________

.представителя, реквизиты документа, подтверждающего

______________________________________________

.личность представителя, адрес места жительства,
адрес нахождения государственного органа,
органа местного самоуправления,
общественного объединения)

Заявление
о предоставлении срочных социальных услуг

Прошу предоставить мне срочную социальную услугу в виде _______________________________________________________________________.

.(продуктового набора, одежды, обуви, предметов первой необходимости.)

В предоставлении срочной социальной услуги нуждаюсь по следующим обстоятельствам:_________________________________________________________

.(указываются обстоятельства, которые ухудшают или

_______________________________________________________________________.

.могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в реестр получателей социальных услуг: ______________________.

.(согласен / не согласен)

___________ (_________________________)	"___" _________________ г.
.(подпись) (Ф.И.О.)	.дата заполнения заявления