Приложение N 4. Отчет о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии на транспортировку пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью, от места их фактического проживания до места получения медицинской помощи методом заместительной почечной терапии и обратно

Приложение N 4
к Порядку
определения объема
и условий предоставления субсидии
из областного бюджета государственным
бюджетным и автономным учреждениям,
подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области,
на транспортировку пациентов,
страдающих хронической почечной
недостаточностью, от места их фактического
проживания до места получения
медицинской помощи методом
заместительной почечной терапии и обратно

Форма

Отчет
о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии на транспортировку пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью, от места их фактического проживания до места получения медицинской помощи методом заместительной почечной терапии и обратно

на ___________20__г.

______________________________________________

(наименование медицинской организации)

Наименование субсидии	Результат предоставления субсидии (показатель достижения результата предоставления субсидии), единица измерения
	Количество обращений пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью, нуждающихся в транспортировке от места их фактического проживания до места получения медицинской помощи методом заместительной почечной терапии и обратно, единиц	Плановое значение	Фактическое значение
Субсидия на транспортировку пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью, от места их фактического проживания до места получения медицинской помощи методом заместительной почечной терапии и обратно

Руководитель организации	_____________________	________________
	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	(подпись)
Руководитель финансово-экономической службы	_____________________	________________
	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	(подпись)
Главный бухгалтер	_____________________	________________
	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	(подпись)

Отчет принял:

_______ ______________20_____г.

_____________________	_________________	________________________
(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)