Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Администрации
города Ноябрьска
от 9 февраля 2021 г. N П-161

"Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в муниципальную
образовательную организацию"

                                   Руководителю

                                   ______________________________________

                                    (полное или сокращенное наименование

                                        образовательной организации)

                                   ______________________________________

                                    (Ф.И.О. руководителя образовательной

                                                организации)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                       родителя (ей) (законного (ых)

                                        представителя (ей) ребенка)

                                              или поступающего)

                                   проживающего по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   контактный телефон:___________________

                                   адрес электронной почты (при наличии):

                                   ______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас принять моего сына (дочь)/меня ________________________________

                                           (фамилию, имя, отчество (при

                                                 наличии) ребенка)

в МОО _____________________ в класс (профиль обучения)___________________

дата рождения ребенка: ________________________, адрес места жительства и

(или) адрес места пребывания ребенка ___________________________________,

наличие   права   внеочередного,  первоочередного  или  преимущественного

приема  (подчеркнуть  соответствующее), сведения о потребности в обучении

по    адаптированной    образовательной  программе  и  (или)  в  создании

специальных  условий для организации обучения и воспитания обучающегося с

ограниченными    возможностями  здоровья  в  соответствии  с  заключением

психолого-медико-педагогической   комиссии  (при  наличии)  или  инвалида

(ребенка-инвалида)    в    соответствии    с   индивидуальной  программой

реабилитации ____________________________________________________________

язык  образования (в случае получения  образования  на  родном  языке  из

числа языков народов  Российской  Федерации  или  на  иностранном  языке)

________________________________________________________________________,

родной  язык  из числа языков  народов  Российской  Федерации  (в  случае

реализации  права  на  изучение  родного  языка  из  числа языков народов

Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)______

_________________________________________________________________________

Ранее обучался (сь) в ___________________________________________________

                            (указать где обучался: населенный пункт,

                       наименование образовательной организации, класс,

                                        профиль обучения)

     Согласие  родителя  (ей)  (законного (ых) представителя (ей) ребенка

на  обучение  ребенка  по  адаптированной  образовательной  программе  (в

случае  необходимости  обучения ребенка по адаптированной образовательной

программе)______________________________________________________________,

                                    (да/нет)

     С    уставом,    с    лицензией   на  осуществление  образовательной

деятельности,    со  свидетельством  о  государственной  аккредитации,  с

общеобразовательными    программами    (ами    и    другими  документами,

регламентирующими    организацию    и    осуществление    образовательной

деятельности, права и обязанности обучающихся, ознакомлен (а).

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных

данных,  указанных  в  настоящем заявлении и прилагаемых документах. Срок

действия  согласия  -  до  достижения целей обработки персональных данных

или  до  момента  утраты необходимости в их достижении. Мне известно, что

данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

     Перечень прилагаемых документов:

     1.

     2.

     3.

Дата подачи заявления                     Подписи:_______________________

                                                     (мать, отец, иной

                                                   законный представитель

"__"__________ 20___ года                             или поступающий)

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы заявителя _________________________________________

                                         (фамилия и инициалы)

Регистрационный номер заявления	Принято: 1.____________________________________________________ 2.____________________________________________________ 3.____________________________________________________
	Дата приема заявления	Фамилия и подпись должностного лица (работника)