Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Администрации
города Ноябрьска
от 9 февраля 2021 г. N П-161

"Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в муниципальную
образовательную организацию"

                                   Руководителю

                                   ______________________________________

                                    (полное или сокращенное наименование

                                        образовательной организации)

                                   ______________________________________

                                    (Ф.И.О. руководителя образовательной

                                                организации)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                        родителя (ей) (законного (ых)

                                         представителя (ей) ребенка)

                                   проживающего по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   контактный телефон:___________________

                                   адрес электронной почты (при наличии):

                                   ______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас принять моего сына (дочь)______________________________________

                                    (фамилию, имя, отчество (при наличии)

                                                  ребенка)

в первый класс МОО ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

дата рождения ребенка:_________________________, адрес места жительства и

(или) адрес места пребывания ребенка ___________________________________,

наличие   права   внеочередного,  первоочередного  или  преимущественного

приема  (подчеркнуть  соответствующее),  сведения о потребности ребенка в

обучении  по  адаптированной образовательной программе и (или) в создании

специальных  условий для организации обучения и воспитания обучающегося с

ограниченными    возможностями  здоровья  в  соответствии  с  заключением

психолого-медико-педагогической   комиссии  (при  наличии)  или  инвалида

(ребенка-инвалида)    в    соответствии    с   индивидуальной  программой

реабилитации ____________________________________________________________

язык образования (в случае получения образования на родном языке из числа

языков народов Российской Федерации или на иностранном языке)___________,

родной  язык  из числа языков  народов  Российской  Федерации  (в  случае

реализации  права  на  изучение  родного  языка  из  числа языков народов

Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)______

Учебно-методический комплекс обучения из реализуемых в данном МОО:

/--\                              /--\

\--/ Гармония"                    \--/ Школа 21 века

/--\                              /--\

\--/ Система Д.Б. Эльконина -     \--/ Школа России

     В.В. Давыдова                /--\

/--\                              \--/ Перспективная начальная школа

\--/ Школа - 2000                 /--\

/--\                              \--/ Классическая начальная школа

\--/ Перспектива

     Согласие  родителя  (ей)  (законного (ых) представителя (ей) ребенка

на  обучение  ребенка  по  адаптированной  образовательной  программе  (в

случае  необходимости  обучения ребенка по адаптированной образовательной

программе)_______________________________________________________________

                                    (да/нет)

     С    уставом,    с    лицензией   на  осуществление  образовательной

деятельности,    со  свидетельством  о  государственной  аккредитации,  с

общеобразовательными        программами      и    другими    документами,

регламентирующими    организацию    и    осуществление    образовательной

деятельности, права и обязанности обучающихся, ознакомлен (а).

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных

данных,  указанных  в  настоящем заявлении и прилагаемых документах. Срок

действия  согласия  -  до  достижения целей обработки персональных данных

или  до  момента  утраты необходимости в их достижении. Мне известно, что

данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

     Перечень прилагаемых документов:

     1.

     2.

     3.

Дата подачи заявления                     Подписи:_______________________

                                                     (мать, отец, иной

"__"__________ 20___ года                         законный представитель)

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы заявителя _________________________________________

                                          (фамилия и инициалы)

Регистрационный номер заявления	Принято: 1.____________________________________________ 2.____________________________________________ 3.____________________________________________
	Дата приема заявления	Фамилия и подпись должностного лица (работника)