Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению Администрации
города Ноябрьска
от 9 февраля 2021 г. N П-161

"Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в муниципальную
образовательную организацию"

                                   Руководителю

                                   ______________________________________

                                    (полное или сокращенное наименование

                                        образовательной организации)

                                   ______________________________________

                                    (Ф.И.О. руководителя образовательной

                                                организации)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                       родителя (ей) (законного (ых)

                                        представителя (ей) ребенка)

                                              или поступающего)

                                   проживающего по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   контактный телефон:___________________

                                   адрес электронной почты (при наличии):

                                   ______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас принять моего сына (дочь)/меня ________________________________

                                           (фамилию, имя, отчество (при

                                                  наличии) ребенка)

в МОДО __________________________ в объединение _________________________

по дополнительной общеразвивающей программе ____________________________,

дата рождения ребенка: ________________________, адрес места жительства и

(или) адрес места пребывания ребенка ___________________________________,

наличие   права   внеочередного,  первоочередного  или  преимущественного

приёма  (соответствующее  подчеркнуть), сведения о потребности в обучении

по    адаптированной    образовательной  программе  и  (или)  в  создании

специальных  условий для организации обучения и воспитания обучающегося с

ограниченными    возможностями  здоровья  в  соответствии  с  заключением

психолого-медико-педагогической   комиссии  (при  наличии)  или  инвалида

(ребенка-инвалида)    в    соответствии    с   индивидуальной  программой

реабилитации ___________________________________________________________,

язык  образования (в случае получения  образования  на  родном  языке  из

числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке)______

________________________________________________________________________,

родной  язык  из числа языков  народов  Российской  Федерации  (в  случае

реализации  права  на  изучение  родного  языка  из  числа языков народов

Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)______

_________________________________________________________________________

Ранее обучался (сь) в ___________________________________________________

                    (указать где обучался: населенный пункт, наименование

                    образовательной организации, класс, профиль обучения)

     Согласие  родителя(ей)  (законного(ых)  представителя(ей) ребенка на

обучение  ребенка  по  адаптированной образовательной программе (в случае

необходимости    обучения    ребенка  по  адаптированной  образовательной

программе)_______________________________________________________________

                                     (да/нет)

     С    уставом,    с    лицензией   на  осуществление  образовательной

деятельности,    со  свидетельством  о  государственной  аккредитации,  с

общеобразовательными        программами      и    другими    документами,

регламентирующими    организацию    и    осуществление    образовательной

деятельности, права и обязанности обучающихся, ознакомлен (а).

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных

данных,  указанных  в  настоящем заявлении и прилагаемых документах. Срок

действия  согласия  -  до  достижения целей обработки персональных данных

или  до  момента  утраты необходимости в их достижении. Мне известно, что

данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

     Перечень прилагаемых документов:

     1.

     2.

     3.

Дата подачи заявления                     Подписи:_______________________

                                                     (мать, отец, иной

                                                   законный представитель

"__"__________ 20___ года                             или поступающий)

-------------------------------------------------------------------------

                                Расписка

Заявление и документы заявителя _________________________________________

                                          (фамилия и инициалы)

Регистрационный номер заявления	Принято: 1.____________________________________________________ 2.____________________________________________________ 3.____________________________________________________
	Дата приема заявления	Фамилия и подпись должностного лица (работника)