Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 15.02.2021 N 144

"Приложение 1
к Порядку

                                                                    Форма

                               АНКЕТА

               заявителя на предоставление Субсидии

               на реализацию инновационных проектов

              малых инновационных предприятий области

1. Полное наименование (в соответствии с учредительными документами):

________________________________________________________________________.

2. ИНН _________________________________________________________________.

ОГРН ___________________________________________________________________.

3. Сведения о руководителе: ____________________________________________.

                                    (должность, Ф.И.О. полностью)

4. Сведения  о  членах  коллегиального   исполнительного   органа,   лице

исполняющем функции единоличного исполнительного органа: ________________

________________________________________________________________________.

                  (должность, Ф.И.О. полностью)

5. Сведения о главном бухгалтере: ______________________________________.

                                    (должность, Ф.И.О. полностью)

6. Штатная численность: ____________________________________________ чел.

7. Место нахождения (юридический адрес): ________________________________

________________________________________________________________________.

              (индекс, область, район, населенный пункт, улица, дом)

Фактический адрес: ______________________________________________________

                   (индекс, область, район, населенный пункт, улица, дом)

телефон: _______________________________________________________________;

факс: __________________________________________________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________________.

8. Договор: N ________ от _____________ 20__ года,  заключенный с  Фондом

содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической  сфере по

программе "Старт" (копия прилагается).

9. Стадия реализации  инновационного  проекта  на  конец  отчетного  года

(выбрать один вариант):

изготовление опытного образца;

испытание опытного образца;

получение промышленного образца;

изготовление опытной партии;

изготовление и реализация готовой продукции.

10. Объем запрашиваемой Субсидии, тыс. рублей:__________________________.

11. Расходы на реализацию инновационного проекта:

Наименование расходов	Расходы на реализацию инновационного проекта из средств заявителя, тыс. рублей 1
Затраты на приобретение оборудования
Затраты на приобретение сырья и (или) материалов, используемых при выполнении НИОКР в соответствии с техническим заданием к проекту
Затраты на приобретение комплектующих изделий для изготовления опытных образцов или макетов изделий в соответствии с техническим заданием к проекту
затраты на услуги сторонних организаций по проведению работ, связанных с оформлением прав на интеллектуальную собственность, в том числе:
- патентные исследования на технический уровень и патентную чистоту
- оформление документов на регистрацию патентов на изобретение, промышленный образец, полезную модель, секреты производства (ноу-хау)
- оформление документов на регистрацию программ для ЭВМ
Прочие расходы, непосредственно связанные с выполнением НИОКР, в том числе:
- платежи за аренду оборудования
- платежи за аренду помещения
- расходы на бухгалтерское обслуживание в случае отсутствия на предприятии бухгалтера
- расходы на транспортные услуги по доставке сырья и материалов, если они не вошли в стоимость сырья и материалов
ИТОГО

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

____________________________________ ___________ ________________________

(руководитель (уполномоченное лицо)    (подпись)        (Ф.И.О.)

           заявителя)

"__" ________ 20__ года

М.П. (при наличии)"

______________________________

1 Указывается   сумма  в   соответствии   с   прилагаемыми   документами,

подтверждающими фактически понесенные затраты.