Часть II

II. В связи с:

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (намерением лицензиата прекратить деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, предусмотренными лицензией);

* намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и предусмотренных лицензией);

* изменением адресов мест осуществления фармацевтической деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (намерением лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места ее осуществления, не предусмотренному лицензией);

* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (намерением лицензиата внести изменения, в перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность, не предусмотренных лицензией);

Заявитель

1.	Организационно-правовая форма
2.	Полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (при наличии) отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)
4.	Фирменное наименование юридического лица (при наличии)
5.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан: __________________________ (наименование органа, выдавшего документ)
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (юридического лица, индивидуального предпринимателя)
9.	Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица, индивидуального предпринимателя) на учет в налоговом органе	Выдан: __________________________ (наименование органа, выдавшего документ)
10.**	Для иностранного юридического лица и филиала иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в установленном порядке.
10.1	Наименование иностранного юридического лица
10.2	Наименование филиала иностранного юридического лица
10.3	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица	Номер записи аккредитации: ______ ________________________________ Дата аккредитации ________________
10.4	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10.5	Код причины постановки на учет (КПП)
11.	* в связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (намерением лицензиата прекратить деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, предусмотренными лицензией)
11.1	Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность (с датой фактического прекращения деятельности).	Адрес (согласно лицензии): _________________________________ Дата фактического прекращения деятельности: _________________________________
12.	* в связи с намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и предусмотренных лицензией)
12.1	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает при осуществлении фармацевтической деятельности, с указанием адреса (адресов) прекращения и даты фактического прекращения деятельности	Адрес (согласно лицензии): _________ __________________________________ Перечень прекращаемых работ (услуг): ___________________________________ Дата фактического прекращения деятельности: ___________________________________
13.	* в связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемой деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (намерением лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места ее осуществления, не предусмотренному лицензией)
13.1	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием сведений о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения)	Приложение N ___ к части II заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
13.2	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, оборудования, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Выдан: __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Кадастровый (условный) номер объекта: _________________________________ При наличии зарегистрированного договора в Росреестре: Дата заключения: __________________ Кадастровый (условный) номер объекта: __________________________________
13.3	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)	Приложение N ___ к части II заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
13.4	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу	Приложение N ___ к части II заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
13.5	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Выдан: __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: _____________________ N ________________________________
14.	* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (намерением лицензиата внести изменения в перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность, не предусмотренных лицензией)
14.1	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения. Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) (с указанием при наличии: почтового индекса, области, города, населённого пункта, улицы, номера здания, литеры, номера корпуса, строения или сооружения).	Приложение N ___ к части II заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
14.2	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов (сведений об аккредитации) - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций	Приложение N ___ к части II заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
14.3	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям	Приложение N ___ к части II заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (перечень оборудования)
14.4	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке)	Выдан: __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: _____________________ N ________________________________
***
Контактный номер телефон		Телефон:
Адрес электронной почты (при наличии)		Адрес электронной почты:
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)		Телефон: Адрес электронной почты:
Способ получения уведомления о переоформлении (отказе в переоформлении) лицензии		Выбрать способ получения: * На бумажном носителе лично * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа
Получение выписки из единого реестра лицензий или копии акта о принятом решении (при необходимости) Выписка на бумажном носителе предоставляется за плату.		Выбрать форму получения: <*> выписка из реестра лицензий <*> копия акта о принятом решении Выбрать способ получения: <*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> Нужное отметить.

<**> Пункт 10 для иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера.

<***> Заполнять для I и II части заявления.