Приложение N 16. Заявление о предоставлении выписки из реестра лицензий (копии акта о принятом решении)

Приложение N 16
к приказу министерства
здравоохранения
Оренбургской области
от 17 февраля 2021 г. N 2

В министерство здравоохранения Оренбургской области

Заявление
о предоставлении выписки из реестра лицензий (копии акта о принятом решении)

Заявитель _____________________________________________________

(наименование организации, фамилия, имя и отчество (при наличии) физического лица)

почтовый адрес ________________________________________________

телефон: _________________, электронная почта: ___________________

прошу предоставить выписку из реестра лицензий на:

медицинскую, фармацевтическую деятельность, деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ (нужное подчеркнуть)

в отношении:

наименование организации (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя):

__________________________________________________________________

(ИНН): ___________________________________________________________,

Выбрать форму получения (нужное подчеркнуть):

- выписка из реестра лицензий

- копия акта о принятом решении

Выбрать способ получения (нужное подчеркнуть):

- в электронной форме;

- на бумажном носителе

(выписка на бумажном носителе предоставляется после оплаты)

(должность)		(подпись)		(фамилия и инициалы)
М.П. (при наличии)