Приложение. Адрес (адреса), по которому лицензиат намерен осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (с перечнем работ и услуг, которые лицензиат намерен выполнять)

Приложение N ___
к заявлению о переоформлении
лицензии на деятельность
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений

N п/п

Адрес (адреса), по которому лицензиат намерен осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (указать работы и услуги согласно приложению к положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) При намерении выполнять работы (оказывать услуги), предусмотренные пунктами 2, 3, 27, 28, 43, 44 Перечня работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, указать конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I - III перечня

Руководитель юридического лица

__________________________________________________________________

(указать Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица на основании доверенности)

"___" ___________ 20___ г.
		(подпись руководителя юридического лица или уполномоченного лица)
		М.П.