Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Приложение N 4
к приказу министерства
здравоохранения
Оренбургской области
от 17 февраля 2021 г. N 2

Входящий номер: _____________ от _______________ (заполняется лицензирующим органом) Регистрационный номер: __________ от ____________ (заполняется лицензирующим органом)
	В министерство здравоохранения Оренбургской области

Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный N _________________ лицензии от "___" ________ 20___ г.,

предоставленной __________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Руководитель: __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, наименование должности руководителя юридического лица или его представителя/ фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя)

просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель/представитель организации-заявителя/индивидуальный предприниматель
	(инициалы, фамилия)		(подпись)
М.П. (при наличии) "___" ___________ 20___ г.