Часть I

I. В связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

* реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

* изменением наименования юридического лица;

* изменением адреса места нахождения юридического лица;

* изменением имени, фамилии (в случае если имеется), отчества индивидуального предпринимателя/реквизитов документа, удостоверяющего его личность;

* изменения места жительства индивидуального предпринимателя;

* изменением адресов, мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;

* изменением вида деятельности, перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанные перечни внесены изменения.

*) Нужное отметить и подчеркнуть

N п/п	Сведения о заявителе	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма лицензиата
2.	Полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (при наличии) отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; наименование иностранного юридического лица
3.	Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)
4.	Фирменное наименование юридического лица (при наличии)
5.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан: __________________________ (наименование органа, выдавшего документ)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц или данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан: __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата: ____________________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика (юридического лица; индивидуального предпринимателя)
10	Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица, индивидуального предпринимателя) на учет в налоговом органе	Выдан: __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: _____________________
11	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	Наименование органа, выдавшего документ: _________________________________ Дата и номер документа: _________________________________ Кадастровый (условный) номер объекта: _________________________________
12	Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, которые изменились (с указанием (при наличии) почтового индекса, области, города, населённого пункта, улицы, номера здания, литеры, номера корпуса, строения или сооружения)	Адрес места осуществления деятельности (по лицензии)	Адрес места осуществления деятельности (после изменения):
13	Перечень работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе фармацевтической деятельности и в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения	Приложение N ___ к части I заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности