Приложение N 3. Уведомление об убытии из места пребывания иностранных граждан, указанных в пункте 1 части 1 статьи 13 Федерального закона от 18 июля 2006 г. N 109-ФЗ "О миграционном учете иностранных граждан и лиц без гражданства в Российской Федерации"

1. Фамилия _________________________________________________________

2. Имя _____________________________________________________________

3. Отчество (при наличии) _____________________________________________

4. Пол (м/ж)

5. Дата рождения " " _________________ _______г.

6. Гражданство/подданство _____________________________________________

7. Наименование принимающей стороны __________________________________

8. Должность/статус (член семьи, гость) ___________________________________

9. Адрес места пребывания _____________________________________________

10. Вид паспорта (дипломатический, служебный или национальный) Серия _______

Номер ________ Дата выдачи " "________ ______ г.

Срок действия " "________ _______г.

11. Дата убытия из места пребывания " "________ ______ г.

Приложение: документы, прилагаемые к настоящему уведомлению

Подпись уполномоченного лица
дипломатического представительства,
консульского учреждения или
международной организации
(представительства международной
организации)