Приложение. Акт обследования помещения

Приложение
к порядку
расходования иных межбюджетных
трансфертов, выделяемых из областного
бюджета бюджету Гаврилово-Посадского
муниципального района Ивановской
области на проведение ремонта
жилых помещений и (или) замены
(приобретения) бытового и сантехнического
оборудования в жилых помещениях,
занимаемых инвалидами и участниками
Великой Отечественной войны
1941 - 1945 годов, в 2015 году

АКТ
обследования помещения

N ______________________

__________________ (дата)

___________________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе улица, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная ____________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления, дата, номер постановления о создании Комиссии)

в составе председателя ____________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов Комиссии _________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

___________________________________________________________________________

при участии приглашенных экспертов ________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

произвела обследование помещения по заявлению _____________________________

и составила настоящий акт обследования помещения __________________________

___________________________________________________________________________

(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения: ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель межведомственной комиссии	_____________ _____________________ (подпись) (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии:	_____________ _____________________ (подпись) (Ф.И.О.) _____________ _____________________ (подпись) (Ф.И.О.) _____________ _____________________ (подпись) (Ф.И.О.)