Приложение

Приложение

к постановлению

администрации города Белгорода

от 10.02.2021 г. N 30

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительного образования

муниципальными образовательными учреждениями

дополнительного образования

городского округа "Город Белгород"

                                 Директору    муниципального   учреждения

                                 дополнительного образования ____________

                                 ________________________________________

                                       (наименование учреждения)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                            (Ф.И.О. директора)

                                 Фамилия заявителя

                                 ________________________________________

                                 Имя ____________________________________

                                 Отчество _______________________________

                                 Место регистрации:

                                 Город __________________________________

                                 Улица __________________________________

                                 Дом ________ корп. ________ кв. ________

                                 Телефон ________________________________

                                 Паспорт серия __________ N _____________

                                 Выдан __________________________________

                               заявление

    Прошу принять моего ребенка (сына, дочь)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (дата и место рождения, место фактического проживания)

_________________________________ в детское объединение / кружок / секцию

__________________________________ Вашего учреждения.

         (наименование)

    С  Уставом  учреждения,  лицензией  на  право ведения образовательной

деятельности,    дополнительными   общеобразовательными   программами   и

документами,     регламентирующими     организацию     и    осуществление

образовательной  деятельности  муниципального  учреждения дополнительного

образования,   режимом   работы,   правами  и  обязанностями  обучающихся

_________________________________________________________________________

         (наименование учреждения дополнительного образования)

______________________________ ознакомлен(а).

    О принятом решении прошу сообщить мне по телефону, по почте, на адрес

электронной почты (нужное подчеркнуть).

____________________________                "__" ______________ 20__ года

         (подпись)

Я, _____________________________________________________________________,

                               (ФИО полностью)

проживающий по адресу __________________________________________________,

паспорт N _____________________ выдан (кем и когда) _____________________

________________________________________________________________________,

являюсь законным представителем несовершеннолетнего _____________________

________________________________________________________________________,

                               (ФИО полностью)

в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006 года

N      152-ФЗ     "О      персональных      данных"      даю     согласие

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (полное наименование учреждения дополнительного образования)

расположенному по адресу: _____________________________________, на сбор,

                         (указать юридический адрес учреждения)

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, уничтожение

                             (нужное подчеркнуть)

моих  персональных данных и персональных данных о моем несовершеннолетнем

ребенке, а именно: фамилия, имя, отчество, дата рождения, место рождения,

регистрация  по  месту  проживания,  серия,  номер,  дата  и место выдачи

документа,  удостоверяющего  личность,  место  работы,  должность, серия,

номер,   дата   и  место  выдачи  свидетельства  о  рождении  /  паспорта

несовершеннолетнего  ребенка,  номер  контактного  телефона,  фото, в том

числе  на  размещение  информации  (ФИО,  место  обучения)  и  фотографий

обучающихся   в   информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет,  на

сайтах: ________________________________________________________________,

             (наименование учреждения дополнительного образования)

МБУ  "Научно-методический  информационный  центр", управления образования

администрации города Белгорода.

    Я  даю  (не  даю) согласие на какое-либо распространение персональных

данных  ребенка,  в  том  числе  на  передачу персональных данных ребенка

каким-либо   третьим   лицам,  включая  физические  и  юридические  лица,

учреждения,   в  том  числе  внешние  организации  и  лица,  привлекаемые

_____________________________________________________________________ для

        (наименование учреждения дополнительного образования)

осуществления  обработки  персональных  данных,  государственные органы и

органы местного самоуправления.

    Данное  Согласие действует до достижения целей обработки персональных

данных в ________________________________________________________________

              (наименование учреждения дополнительного образования)

или до отзыва данного Согласия.

    Данное   Согласие   может  быть  отозвано  в  любой момент  по  моему

письменному заявлению.

    Я  подтверждаю,  что,  давая  настоящее согласие, я действую по своей

воле,  в  своих  интересах,  в интересах ребенка, законным представителем

которого являюсь.

    Не возражаю против проверки представленных мною данных.

____________________________ "__" __________ 20__ года

          (подпись)