Приложение. Ходатайство об установлении публичного сервитута

Приложение

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Установление публичного сервитута

на территории городского округа "Город Белгород"

Ходатайство
об установлении публичного сервитута

1	__________________________________________________________________________ (наименование органа, принимающего решение об установлении публичного сервитута)
2	Сведения о лице, представившем ходатайство об установлении публичного сервитута (далее - заявитель):
2.1	Полное наименование
2.2	Сокращенное наименование
2.3	Организационно-правовая форма
2.4	Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
2.5	Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
2.6	Адрес электронной почты
2.7	ОГРН
2.8	ИНН
3	Сведения о представителе заявителя:
3.1	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
3.2	Адрес электронной почты
3.3	Телефон
3.4	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
4	Содержание ходатайства об установлении публичного сервитута
4.1	Прошу установить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного(ых) участка(ов) в целях (указываются цели, предусмотренные статьей 39.37 Земельного кодекса Российской Федерации или статьей 3.6 Федерального закона от 25.10.2001 г. N 137-ФЗ "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации":
4.2	Испрашиваемый срок публичного сервитута:
4.3	Срок, в течение которого в соответствии с расчетом заявителя использование земельного участка (его части) и (или) расположенного на нем объекта недвижимости в соответствии с их разрешенным использованием будет невозможно или существенно затруднено (при возникновении таких обстоятельств):
4.4	Обоснование необходимости установления публичного сервитута:
4.5	Сведения о правообладателе инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием земельного участка для муниципальных нужд, в случае если заявитель не является собственником указанного инженерного сооружения (в данном случае указываются сведения в объеме, предусмотренном пунктом 2 настоящего ходатайства):
4.6	Кадастровые номера земельных участков (при их наличии), в отношении которых испрашивается
	публичный сервитут и границы которых в установленном порядке внесены в Единый государственный реестр недвижимости
4.7	Вид права, на котором инженерное сооружение принадлежит заявителю (если подано ходатайство об установлении публичного сервитута в целях реконструкции или эксплуатации инженерного сооружения)
5	Сведения о способах представления результатов рассмотрения ходатайства:
5.1	В виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты	(да/нет)
5.2	В виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении или посредством почтового отправления	(да/нет)
6	Документы, прилагаемые к ходатайству:
7	Подтверждаю согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме
8	Подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем ходатайстве, на дату представления ходатайства достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям
9	Подпись:		Дата:
	(Подпись) (Инициалы, (Печать заявителя) фамилия)

Расписка-уведомление

Ходатайство гр. _____________________________________________________

Регистрационный номер ходатайства	Принял
	Дата приема ходатайства	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

(линия отреза)

Руководитель комитета имущественных и земельных отношений администрации города

О.В. Селиванова