Приложение N 3. Заявление о невозможности по объективным причинам представить сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруга (супруги) и несовершеннолетних детей

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 10 декабря 2020 г. N 1941-Д

                                                                    Форма

                                                 Министру здравоохранения

                                                  Республики Башкортостан

        _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

       от _______________________________________________________________

                                      (наименование замещаемой должности)

        _________________________________________________________________

                                (наименование структурного подразделения)

        _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданского служащего)

        _________________________________________________________________

                                           (адрес регистрации/проживания)

                               Заявление

 о невозможности по объективным причинам представить сведения о доходах,

  расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих

              супруга (супруги) и несовершеннолетних детей

     Довожу до Вашего   сведения, что не имею   возможности   представить

сведения   о   доходах,   расходах,   об   имуществе   и   обязательствах

имущественного характера моего (-ей, -их) _______________________________

_________________________________________________________________________

  (супруга (супруги), несовершеннолетних детей, фамилия, имя, отчество

              (последнее - при наличии), год рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

за __________ год, проживающего (-ей, -их) по адресу: ___________________

_________________________________________________________________________

в связи с _______________________________________________________________

       (указываются причины, по которым невозможно представить сведения

       о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного

    характера своего супруга (супруги) и (или) несовершеннолетних детей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заседание    Комиссии    Министерства    здравоохранения  Республики

Башкортостан    по    соблюдению    требований   к  служебному  поведению

государственных  гражданских служащих Республики Башкортостан, замещающих

должности  государственной  гражданской  службы Республики Башкортостан в

Министерстве  здравоохранения  Республики  Башкортостан, и урегулированию

конфликта интересов (далее - Комиссия) прошу провести

_________________________________________________________________________

     (указать о намерении государственного гражданского служащего

или гражданина лично присутствовать на заседании Комиссии, либо заседание

                   Комиссии провести в его отсутствие)

     Информацию о принятом Комиссией решении прошу   направить на мое имя

по адресу: ______________________________________________________________

  (указывается адрес фактического проживания гражданина для направления

   решения по почте либо указывается любой другой способ направления

  решения, а также необходимые реквизиты для такого способа направления)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

__________________                           ____________________________

     (дата)                                 (подпись, инициалы и фамилия)