Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению администрации города Иркутска

от 30.12.2020 N 031-06-910/0

"Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки в виде единовременной

социальной выплаты отдельных категорий

спортсменов, тренеров, включенных в списки

спортивных сборных команд, добившихся

высоких спортивных результатов"

                        Форма заявления 

        о предоставлении единовременной социальной выплаты

                            Начальнику управления по физической культуре,

                                 спорту и молодежной политике комитета по

                             социальной политике и культуре администрации

                                                          города Иркутска

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                             (последнее - при наличии)

                              Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) спортсмена (тренера)

                          или его представителя)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

   (адрес места жительства спортсмена (тренера) или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

   спортсмена (тренера) или его представителя, сведения о дате выдачи

                указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся (аяся) (нужное отметить):

 спортсменом (тренером);

 представителем спортсмена (тренера):

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество спортсмена (тренера))

проживающего (ей) по адресу _____________________________________________

________________________________________________________________________,

          (адрес места жительства спортсмена (тренера))

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

     спортсмена (тренера), сведения о дате выдачи указанного документа

                          и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                    представителя спортсмена (тренера))

     Прошу  предоставить  мне  (гражданину,  чьи  интересы я представляю)

(нужное  подчеркнуть)  дополнительную  меру  социальной  поддержки в виде

единовременной  социальной  выплаты, предусмотренную решением Думы города

Иркутска  от 3 декабря 2018 года N 006-20-510819/8 "О дополнительной мере

социальной  поддержки  в виде единовременной социальной выплаты отдельных

категорий  спортсменов,  тренеров, включенных в списки спортивных сборных

команд,  добившихся  высоких  спортивных  результатов"  (далее  - ЕСВ), в

связи с достижением следующих высоких спортивных результатов:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                (указать высокий спортивный результат)

     Реквизиты    лицевого    счета  спортсмена  (тренера),  открытого  в

учреждении банка или иной кредитной организации: ________________________

________________________________________________________________________.

   (номер счета, банк получателя, корреспондентский счет, БИК банка

                   получателя, ИНН банка получателя)

     Информацию  и  (или)  документы, необходимые для предоставления ЕСВ,

прошу (нужное отметить):

 направлять по почтовому адресу ________________________________________

                                     (указать почтовый адрес полностью)

    вручить  лично при обращении в отдел по физической культуре и спорту

управления  по физической культуре, спорту и молодежной политике комитета

по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

 выдать через Единое окно

    направить  в  форме электронного документа, подписанного электронной

подписью.

     Приложения:

1. ___________________________________________________________________.

2. ___________________________________________________________________.

3. ___________________________________________________________________.

.....

"____" ________________ 20___ г.

Контактный телефон: +7 (_____) ____________

____________________                 ___________________________________

(подпись)                                  (фамилия, имя, отчество

                                           (последнее - при наличии)".

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник управления по физической культуре и спорту комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Д.В.Абрамович