Приложение N 2. Анкета для участия в конкурсе на замещение вакантной должности руководителя муниципального учреждения городского округа "Город Южно-Сахалинск"

Приложение N 2
к Положению о проведении конкурса
на замещение вакантной должности
руководителя муниципального
учреждения городского округа "Город
Южно-Сахалинск"

Анкета

                                                    /------------\

                                                    |            |

                                                    |   Место    |

                                                    |    для     |

1. Фамилия ___________________________              | фотографии |

Имя __________________________________              |    3*4     |

Отчество _____________________________              |            |

                                                    \------------/

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Были ли Вы судимы, когда и за что
9. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев

и сестер,  братья  и   сестры  супругов,  постоянно  проживающие  за

границей и (или) оформляющие  документы  для  выезда  на  постоянное

место жительства в другое государство

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)

15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) _____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _____________

____________________________________________________________________

17. Домашний  адрес  (адрес регистрации,  фактического  проживания),

номер телефона (либо иной вид связи) _______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

18. Паспорт или документ, его заменяющий ___________________________

                                   (серия, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

19. Наличие заграничного паспорта __________________________________

                                  (серия, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

20. Страховой номер индивидуального лицевого  счета  (если  имеется)

____________________________________________________________________

21. ИНН (если имеется) _____________________________________________

22. Дополнительные сведения  (участие  в  выборных  представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) _______

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

23. Мне известно,  что  сообщение о себе в  анкете  заведомо  ложных

сведений и мое  несоответствие  квалификационным  требованиям  могут

повлечь   отказ   в   участии  в  конкурсе  и  приеме  на  должность

руководителя учреждения.

     На  проведение  в  отношении  меня  проверочных  мероприятий  и

обработку  моих персональных  данных (в том числе автоматизированную

обработку) согласен (согласна).

"__" _________________ 20__ г.                  Подпись ____________