Приложение N 7. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 7
к приказу от 12 февраля 2021 г. N 257-п
Министерства здравоохранения
Свердловской области

Входящий номер: _______________________ от _______________

          (заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер: _______________________ от _______________

                  (заполняется лицензирующим органом)

                                                           В МИНИСТЕРСТВО

                                                          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                     СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

 О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Регистрационный N _______________ лицензии от "___" ___________ 20___ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

     В связи с:

     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

     <*> изменением наименования юридического лица

     <*> изменением адреса места нахождения юридического лица

     <*>    изменением   адреса  места  осуществления  юридическим  лицом

(индивидуальным  предпринимателем)  лицензируемого  вида деятельности при

фактически неизменном месте осуществления деятельности

     <*>  изменением  места  жительства,  имени, фамилии и (в случае если

имеется)  отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,

удостоверяющего его личность

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица. Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии
		(орган, принявший решение) Реквизиты документа
9.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения	Аптечная организация <*> Аптека готовых лекарственных форм	Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: <*> Аптека готовых лекарственных форм
		(адрес места осуществления
		фармацевтической деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения	(адрес места осуществления фармацевтической деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
		<*> Аптека производственная	<*> Аптека производственная
		(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)	(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)
		<*> Хранение лекарственных	<*> Хранение лекарственных средств
		средств для медицинского	для медицинского применения
		применения	<*> Розничная торговля
		<*> Розничная торговля	лекарственными препаратами для
		лекарственными препаратами	медицинского применения
		для медицинского	<*> Отпуск лекарственных
		применения	препаратов для медицинского
		<*> Отпуск лекарственных	применения
		препаратов для медицинского	<*> Изготовление лекарственных
		применения	препаратов для медицинского
		<*> Изготовление	применения
		лекарственных препаратов	<*> Перевозка лекарственных
		для медицинского	средств для медицинского
		применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения	применения
		<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов	<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
			(адрес места
		(адрес места	осуществления
		осуществления	фармацевтической
		фармацевтической	деятельности)
		деятельности)	<*> Хранение лекарственных средств
		<*> Хранение лекарственных	для медицинского применения
		средств для медицинского	<*> Перевозка лекарственных
		применения	средств для медицинского
		<*> Перевозка лекарственных	применения
		средств для медицинского	<*> Розничная торговля
		применения	лекарственными препаратами для
		<*> Розничная торговля	медицинского применения
		лекарственными препаратами	<*> Отпуск лекарственных
		для медицинского	препаратов для медицинского
		применения	применения
		<*> Отпуск лекарственных	<*> Изготовление лекарственных
		препаратов для медицинского	препаратов для медицинского
		применения <*> Изготовление	применения
		лекарственных препаратов для медицинского применения
		<*> Аптечный пункт	<*> Аптечный пункт
		(адрес места	(адрес места
		осуществления	осуществления
		фармацевтической	фармацевтической
		деятельности)	деятельности)
		<*> Хранение лекарственных	<*> Хранение лекарственных
		препаратов для медицинского	препаратов для медицинского
		применения	применения
		<*> Розничная торговля	<*> Розничная торговля
		лекарственными препаратами	лекарственными препаратами для
		для медицинского	медицинского применения
		применения	<*> Отпуск лекарственных
		<*> Отпуск лекарственных	препаратов для медицинского
		препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптечный киоск _________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Структурные подразделения медицинских организаций; <*> Аптека готовых лекарственных форм _________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптека производственная _________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения	применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптечный киоск ________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Структурные подразделения медицинских организаций: <*> Аптека готовых лекарственных форм ________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптека производственная ________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
		<*> Изготовление
		лекарственных препаратов	<*> Перевозка лекарственных
		для медицинского	препаратов для медицинского
		применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения	применения
		<*> Аптека производственная	<*> Аптека производственная с
		с правом изготовления	правом изготовления асептических
		асептических лекарственных препаратов	лекарственных препаратов
		(адрес места	(адрес места
		осуществления	осуществления
		лицензируемого вида	лицензируемого вида
		деятельности)	деятельности)
		<*> Хранение лекарственных	<*> Хранение лекарственных средств
		средств для медицинского	для медицинского применения
		применения	<*> Розничная торговля
		<*> Розничная торговля	лекарственными препаратами для
		лекарственными препаратами	медицинского применения
		для медицинского	<*> Отпуск лекарственных
		применения	препаратов для медицинского
		<*> Отпуск лекарственных	применения
		препаратов для медицинского	<*>Изготовление лекарственных
		применения	препаратов для медицинского
		<*> Изготовление	применения
		лекарственных препаратов	<*> Перевозка лекарственных
		для медицинского	препаратов для медицинского
		применения	применения
		<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского	<*>Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов
		применения
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных средств
			для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского
			применения <*> Перевозка лекарственных
			препаратов для медицинского применения
		<*> Аптечный пункт	<*> Аптечный пункт
		(адрес места	(адрес места осуществления
		осуществления	лицензируемого вида деятельности)
		лицензируемого вида	<*> Хранение лекарственных
		деятельности)	препаратов для медицинского
		<*> Хранение лекарственных	применения
		препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского	<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптечный киоск
			(адрес места осуществления
		применения
		<*> Аптечный киоск	лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных
		(адрес места	препаратов для медицинского
		осуществления	применения
		лицензируемого вида	<*> Розничная торговля
		деятельности)	лекарственными препаратами для
		<*> Хранение лекарственных	медицинского применения
		препаратов для медицинского	<*> Перевозка лекарственных
		применения	препаратов для медицинского
		<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения	применения
		Обособленные (структурные)	Обособленные (структурные)
		подразделения медицинских	подразделения медицинских
		организаций, расположенные	организаций, расположенные в
		в сельских поселениях, в	сельских поселениях, в которых
		которых отсутствуют аптечные организации: <*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики, Амбулатория, Фельдшерский пункт,	отсутствуют аптечные организации: <*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики, Амбулатория, Фельдшерский пункт, Фельдшерско-акушерский пункт
			(адрес места осуществления
		Фельдшерско-акушерский
		пункт
			лицензируемого вида
		(адрес места	деятельности)
		осуществления	<*> Хранение лекарственных
		лицензируемого вида	препаратов для медицинского
		деятельности)	применения
		<*> Хранение лекарственных	<*> Розничная торговля
		препаратов для медицинского	лекарственными препаратами для
		применения	медицинского применения
		<*> Розничная торговля	<*> Отпуск лекарственных
		лекарственными препаратами	препаратов для медицинского
		для медицинского	применения
		применения	<*> Перевозка лекарственных
		<*> Отпуск лекарственных	препаратов для медицинского
		препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения	применения
10.	Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) Адрес электронной почты (указать в случае, если заявителю необходимо направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме)
11.	Форма получения уведомления о переоформления лицензии	<*> В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью <*> На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
12.	Необходимость получения (направления) выписки из реестра лицензий	<*> Направить выписку из реестра лицензий с уведомлением о переоформлении лицензии <*> Не направлять выписку из реестра лицензий

<*> Нужное указать.

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

          предпринимателя, документ, подтверждающий полномочия)

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

"___" ____________ 20__ г.              М.П.               ______________

                                                              (Подпись)

                          ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_________________________________________________________________________

                      (наименование лицензиата)

представил    в    лицензирующий   орган   Министерство   здравоохранения

Свердловской области

              (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие  документы  для  переоформления  лицензии  на осуществление

фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)

     1. В связи с:

     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

     <*> изменением наименования юридического лица

     <*> изменением адреса места нахождения юридического лица

     <*>    изменением   адреса  места  осуществления  юридическим  лицом

лицензируемого    вида   деятельности  при  фактически  неизменном  месте

осуществления деятельности

     <*>  изменением  места  жительства,  имени, фамилии и (в случае если

имеется)  отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,

удостоверяющего его личность

     Лицензирующий    орган   Министерство  здравоохранения  Свердловской

области   принял  от  лицензиата  "__"  ________________  20__  г.  за  N

документы, для переоформления лицензии на фармацевтическую деятельность

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Доверенность
3	Прочие документы, свидетельствующие о наличии у соискателя лицензии возможности выполнения лицензионных требований

         Документы сдал                         Документы принял

лицензиат/представитель лицензиата:       должностное лицо лицензирующего

                                                     органа:

_____________________________             _______________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)                (Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________

  (реквизиты доверенности)                             М.П.

            М.П.