Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 7
к приказу от 12 февраля 2021 г. N 257-п
Министерства здравоохранения
Свердловской области
Входящий номер: _______________________ от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
Регистрационный номер: _______________________ от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Регистрационный N _______________ лицензии от "___" ___________ 20___ г.,
предоставленной _________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом
(индивидуальным предпринимателем) лицензируемого вида деятельности при
фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае если
имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,
удостоверяющего его личность
N п/п |
Сведения о заявителе |
Сведения о лицензиате/лицензиатах |
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике |
|
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность |
|
|
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя |
|
|
|
5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица. Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
|
|
6. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) |
|
||
7. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
|
8. |
Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии |
|
||
|
(орган, принявший решение) Реквизиты документа |
|||
|
|
|||
9. |
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения |
Аптечная организация <*> Аптека готовых лекарственных форм |
Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: <*> Аптека готовых лекарственных форм |
|
|
(адрес места осуществления |
|||
|
фармацевтической деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
||
|
|
<*> Аптека производственная |
<*> Аптека производственная |
|
|
|
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности) |
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности) |
|
|
|
<*> Хранение лекарственных |
<*> Хранение лекарственных средств |
|
|
|
средств для медицинского |
для медицинского применения |
|
|
|
применения |
<*> Розничная торговля |
|
|
|
<*> Розничная торговля |
лекарственными препаратами для |
|
|
|
лекарственными препаратами |
медицинского применения |
|
|
|
для медицинского |
<*> Отпуск лекарственных |
|
|
|
применения |
препаратов для медицинского |
|
|
|
<*> Отпуск лекарственных |
применения |
|
|
|
препаратов для медицинского |
<*> Изготовление лекарственных |
|
|
|
применения |
препаратов для медицинского |
|
|
|
<*> Изготовление |
применения |
|
|
|
лекарственных препаратов |
<*> Перевозка лекарственных |
|
|
|
для медицинского |
средств для медицинского |
|
|
|
применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения |
применения |
|
|
|
<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов |
<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов |
|
|
|
(адрес места |
||
| ||||
|
|
(адрес места |
осуществления |
|
|
|
осуществления |
фармацевтической |
|
|
|
фармацевтической |
деятельности) |
|
|
|
деятельности) |
<*> Хранение лекарственных средств |
|
|
|
<*> Хранение лекарственных |
для медицинского применения |
|
|
|
средств для медицинского |
<*> Перевозка лекарственных |
|
|
|
применения |
средств для медицинского |
|
|
|
<*> Перевозка лекарственных |
применения |
|
|
|
средств для медицинского |
<*> Розничная торговля |
|
|
|
применения |
лекарственными препаратами для |
|
|
|
<*> Розничная торговля |
медицинского применения |
|
|
|
лекарственными препаратами |
<*> Отпуск лекарственных |
|
|
|
для медицинского |
препаратов для медицинского |
|
|
|
применения |
применения |
|
|
|
<*> Отпуск лекарственных |
<*> Изготовление лекарственных |
|
|
|
препаратов для медицинского |
препаратов для медицинского |
|
|
|
применения <*> Изготовление |
применения |
|
|
|
лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
|
<*> Аптечный пункт |
<*> Аптечный пункт |
|
|
|
(адрес места |
(адрес места |
|
|
|
осуществления |
осуществления |
|
|
|
фармацевтической |
фармацевтической |
|
|
|
деятельности) |
деятельности) |
|
|
|
<*> Хранение лекарственных |
<*> Хранение лекарственных |
|
|
|
препаратов для медицинского |
препаратов для медицинского |
|
|
|
применения |
применения |
|
|
|
<*> Розничная торговля |
<*> Розничная торговля |
|
|
|
лекарственными препаратами |
лекарственными препаратами для |
|
|
|
для медицинского |
медицинского применения |
|
|
|
применения |
<*> Отпуск лекарственных |
|
|
|
<*> Отпуск лекарственных |
препаратов для медицинского |
|
|
|
препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптечный киоск _________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Структурные подразделения медицинских организаций; <*> Аптека готовых лекарственных форм _________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптека производственная _________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
|
применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптечный киоск ________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Структурные подразделения медицинских организаций: <*> Аптека готовых лекарственных форм ________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптека производственная ________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
<*> Изготовление |
|
|
|
|
лекарственных препаратов |
<*> Перевозка лекарственных |
|
|
|
для медицинского |
препаратов для медицинского |
|
|
|
применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
применения |
|
|
|
<*> Аптека производственная |
<*> Аптека производственная с |
|
|
|
с правом изготовления |
правом изготовления асептических |
|
|
|
асептических лекарственных препаратов |
лекарственных препаратов |
|
|
|
(адрес места |
(адрес места |
|
|
|
осуществления |
осуществления |
|
|
|
лицензируемого вида |
лицензируемого вида |
|
|
|
деятельности) |
деятельности) |
|
|
|
<*> Хранение лекарственных |
<*> Хранение лекарственных средств |
|
|
|
средств для медицинского |
для медицинского применения |
|
|
|
применения |
<*> Розничная торговля |
|
|
|
<*> Розничная торговля |
лекарственными препаратами для |
|
|
|
лекарственными препаратами |
медицинского применения |
|
|
|
для медицинского |
<*> Отпуск лекарственных |
|
|
|
применения |
препаратов для медицинского |
|
|
|
<*> Отпуск лекарственных |
применения |
|
|
|
препаратов для медицинского |
<*>Изготовление лекарственных |
|
|
|
применения |
препаратов для медицинского |
|
|
|
<*> Изготовление |
применения |
|
|
|
лекарственных препаратов |
<*> Перевозка лекарственных |
|
|
|
для медицинского |
препаратов для медицинского |
|
|
|
применения |
применения |
|
|
|
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского |
<*>Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов |
|
|
|
применения |
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных средств |
|
|
|
|
для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского |
|
|
|
|
применения <*> Перевозка лекарственных |
|
|
|
|
препаратов для медицинского применения |
|
|
|
<*> Аптечный пункт |
<*> Аптечный пункт |
|
|
|
(адрес места |
(адрес места осуществления |
|
|
|
осуществления |
лицензируемого вида деятельности) |
|
|
|
лицензируемого вида |
<*> Хранение лекарственных |
|
|
|
деятельности) |
препаратов для медицинского |
|
|
|
<*> Хранение лекарственных |
применения |
|
|
|
препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского |
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптечный киоск |
|
|
|
(адрес места осуществления |
||
применения | ||||
|
|
<*> Аптечный киоск |
лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных |
|
|
|
(адрес места |
препаратов для медицинского |
|
|
|
осуществления |
применения |
|
|
|
лицензируемого вида |
<*> Розничная торговля |
|
|
|
деятельности) |
лекарственными препаратами для |
|
|
|
<*> Хранение лекарственных |
медицинского применения |
|
|
|
препаратов для медицинского |
<*> Перевозка лекарственных |
|
|
|
применения |
препаратов для медицинского |
|
|
|
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
применения |
|
|
|
Обособленные (ст |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.