Приложение N 25. Акт проверки органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 25
к приказу от 12 февраля 2021 г. N 257-п
Министерства здравоохранения
Свердловской области

           Министерство здравоохранения Свердловской области

_________________________                     "__" ______________ 20__ г.

 (место составления акта)                       (дата составления акта)

                                               __________________________

                                                (время составления акта)

                                   АКТ

      ПРОВЕРКИ ОРГАНОМ ГОСУДАРСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ (НАДЗОРА), ОРГАНОМ

       МУНИЦИПАЛЬНОГО КОНТРОЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА, ИНДИВИДУАЛЬНОГО

                             ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ

                                N _______

По адресу: ______________________________________________________________

                             (место проведения проверки)

На  основании  приказа  Министерства здравоохранения Свердловской области

от "__" ______________ 20__ г. N ______

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

          (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

полное наименование: ____________________________________________________

                  (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

               (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"__" ______________ 20__ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. _____ мин.

Продолжительность _______________________________________________________

    (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

      обособленных структурных подразделений юридического лица или при

        осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по

                             нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                            (рабочих дней/часов)

Акт составлен Министерством здравоохранения Свердловской области,

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., подпись, дата, время)   (заполняется при проведении выездной

                                                   проверки)

Дата   и   номер  решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

проведения проверки:

_________________________________________________________________________

       (заполняется в случае необходимости согласования проверки с

                          органами прокуратуры)

Лица, проводившие проверку:

     1)

     2)

     3)

При проведении проверки присутствовали

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

      руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

    уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

   представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при

                 проведении мероприятий по проверке)

В результате проверки установлено:

В ходе проведения проверки:

Выявлены   нарушения   обязательных  требований  (с  указанием  положений

(нормативных) правовых актов):

_________________________________________________________________________

Выявлены  факты  невыполнения  предписаний  Министерства  здравоохранения

Свердловской  области  (с  указанием  реквизитов  выданных предписаний) N

______ от "__" __________ 20__ г.

Нарушений не выявлено.

Запись   в  Журнал  учета  проверок  юридического  лица,  индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами  муниципального  контроля,  внесена  (заполняется при проведении

выездной проверки)

________________________      ___________________________________________

 (подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                  юридического лица, индивидуального

                                   предпринимателя, уполномоченного

                                     представителя индивидуального

                                             предпринимателя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых   органами   государственного   контроля  (надзора),  органами

муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной

проверки)

________________________      ___________________________________________

 (подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                  юридического лица, индивидуального

                                   предпринимателя, уполномоченного

                                     представителя индивидуального

                                             предпринимателя)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями

получил (а):

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О., должность руководителя, иного должностного лица или

    уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального

            предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"__" ______________ 20__ г. _________________

                                 (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

__________________________________________________________________

  (подпись уполномоченных должностных лиц, проводивших проверку)