Приложение N 3. Сведения о профессиональной подготовке специалистов в соответствии с работами и услугами по специальностям

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 14 декабря 2021 г. - Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 3 декабря 2021 г. N 2764-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к заявлению о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в
частную систему здравоохранения, на
территории инновационного
центра "Сколково")
(с изменениями от 3 декабря 2021 г.)

   Сведения о профессиональной подготовке специалистов в соответствии

              с работами и услугами по специальностям

_________________________________________________________________________

        (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

                            предпринимателя)

        По адресу места осуществления медицинской деятельности:

_________________________________________________________________________

 (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п	Заявляемые виды работ (услуг)	Ф.И.О. специалиста (врач, медицинская сестра и т.д.) занимаемая должность	Сведения о регистрации специалиста в федеральном регистре медицинских работников (ФРМР)	Диплом об образовании (серия, N, дата выдачи, место учебы, специальность)	Интернатура, ординатура, профессиональная переподготовка (первичная специализация), сроки, количество часов, место учебы	Сведения о повышении квалификации за последние 5 лет (серия, N, тема, сроки, количество учебных часов, место учебы)	Сертификат специалиста/ свидетельство об аккредитации (серия, N, дата выдачи, место учебы, специальность)

Руководитель (индивидуальный предприниматель)

____________________________/_______________

     (должность, Ф.И.О.)        (подпись)

МП                    "___" ________________ 20__ г.