Приложение 4. Требование о возврате средств субсидии

Приложение 4
к Порядку определения объема
и условий предоставления из бюджета
городского округа Первоуральск муниципальным
бюджетным и автономным учреждениям
субсидии на иные цели

Форма

                             ТРЕБОВАНИЕ

              о возврате средств субсидии за _______ год

                   "___" ______________ 20___ года

_________________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления , осуществляющего функции и

    полномочия учредителя в отношении муниципального бюджетного или

                      автономного учреждения)

_________________________________________________________________________

   (наименование муниципального бюджетного или автономного учреждения)

N и дата соглашения _______________________________________________

Номер строки	Аналитический код субсидии	Наименование направления (мероприятия)	Сумма (рублей)
1.		Часть субсидии, подлежащая возврату в связи с недостижением результатов предоставления субсидии
2.
3.		Всего подлежит возврату

Руководитель (уполномоченное лицо

органа местного самоуправления,

осуществляющего функции и

полномочия учредителя)       _______________ ____________________________

                                 (подпись)        (расшифровка подписи)

Исполнитель                  _______________ ____________________________

                                 (подпись)        (расшифровка подписи)

Телефон: ____________________