Приложение N 1. Заявка на участие в грантовом конкурсе, направленном на создание условий по охране общественного порядка на территории муниципального образования "Город Кирово-Чепецк" Кировской области

Приложение N 1
к Порядку
предоставления грантов в форме
субсидий некоммерческим организациям,
не являющимся казенными учреждениями, -
победителям грантового конкурса,
осуществляющим услуги в сфере охраны
общественного порядка на территории
муниципального образования из бюджета
муниципального образования
"Город Кирово-Чепецк"
Кировской области

                                ЗАЯВКА

    на участие в грантовом конкурсе, направленном на создание условий

 по охране общественного порядка на территории муниципального образования

               "Город Кирово-Чепецк" Кировской области

А
1	Юридический статус и название организации:
2	ИНН	ОГРН	КПП
3	Фактический и юридический адрес с указанием индекса:
4	Дата и номер государственной регистрации организации:
5	Телефон:	Факс:	e-mail:
6	Ф.И.О. руководителя организации:
7	Ф.И.О. руководителя проекта:
8	Ф.И.О. бухгалтера организации:
9	Расчетный счет N
10	Наименование банка
11	Город
12	БИК банка
13	Корреспондентский счет банка N

Б
1	Запрашиваемая сумма:
2	Собственные средства (привлеченные из других источников):
3	Общий бюджет проекта:
4	Срок реализации: 1 месяц 2 месяца 3 месяца 4 месяца 5 месяцев 12 месяцев (нужное подчеркнуть)
5	Дата начала реализации:
6.	Дата окончания реализации:
В
1	Наименование проекта (в соответствии с тематикой конкурса)
2	Описание проблемы, на решение которой направлен проект
3	Цель проекта
4	План мероприятий по проекту (опишите мероприятия, действия в рамках программы)
Дата		Действие, мероприятия
5	География реализации проекта (нужное подчеркнуть)
	Россия		Кировская область	Кирово-Чепецк
	Микрорайон ______________ Другое _____________
6	Результаты проекта (целевые показатели результативности проекта)
	в т.ч. количественные показатели (число участников мероприятий программы, тираж информационных изданий, количество планируемых мероприятий, число публикаций в СМИ, и т.д.)
7	Устойчивость проекта (как достигнутые результаты будут развиты после окончания финансирования)

Г	Бюджет проекта
N	Наименование расходов	Цена	Количество	Общая сумма	Запрашиваемая сумма
	ИТОГО:

Подписывая настоящую заявку, подтверждаю отсутствие неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед муниципальным образованием "Город Кирово-Чепецк" Кировской области (арендным платежам)
1.
			Даю свое согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о себе (участнике грантового конкурса), о подаваемой мной заявке и иной информации связанной с грантовым конкурсом. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
			Даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с ч. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Настоящим я подтверждаю достоверность предоставленной мною  информации  и

согласен с условиями конкурса

Подпись руководителя организации ____________ (_________________________)

                                    подпись     фамилия, имя, отчество

Подпись руководителя проекта     ____________ (_________________________)

                                    подпись     фамилия, имя, отчество

Подпись бухгалтера организации   ____________ (_________________________)

                                    подпись     фамилия, имя, отчество

М.П.

Необходимо предоставить нижеследующие документы:

Наименование документа	Отметка сотрудников администрации муниципального образования о наличии документов
Обязательные
Копию Устава организации заверенную надлежащим образом
Копию свидетельства о государственной регистрации некоммерческой организации заверенную надлежащим образом
Документы (оригиналы), выданные на 1-е число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется проведение отбора о состоянии расчетов, по налогам, сборам, по страховым взносам, пеням, штрафам: - Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы N 7 по Кировской области (код по КНД 116080); - Государственным учреждением - Кировского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации.
Доверенность от руководителя организации (в случае если руководитель программы не является руководителем организации)
Смету расходов по проекту
Желательные
Письма поддержки
Публикации (указать название и дату публикации, название СМИ)
Другие материалы (указать название)