Приложение

Приложение
к приказу Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 17 февраля 2021 г. N 29-п

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Регистрация многодетной
семьи (учет в составе
многодетной семьи)"

                                           Руководителю

                                           ______________________________

                                           (наименование уполномоченного

                                           ______________________________

                                           государственного учреждения

                                           ______________________________

                                           Омской области, находящегося

                                           ______________________________

                                           в ведении Министерства труда

                                           и социального развития

                                           Омской области)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о регистрации многодетной семьи

     Я,_________________________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

             (адрес места жительства и номер телефона (при наличии))

дата регистрации_______________________.

Дата рождения Место рождения		Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид		Номер (серия)
Кем выдан		Дата выдачи
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):

прошу зарегистрировать мою многодетную семью и учесть в ее составе:

N	Фамилия, имя, отчество	Степень родства (статус)	Дата рождения, гражданство	Адрес места жительства, дата регистрации	Документ, удостоверяющий личность
					Вид	Номер (серия)	Кем и когда выдан

     Период регистрации многодетной семьи в  других  органах   социальной

защиты населения:

с_________20___года по_______________20____года в________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование органа социальной защиты населения)

с_________20___года по_______________20____года в________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование органа социальной защиты населения)

     С  условиями  и  порядком регистрации многодетных семей ознакомлены.

Дети  не  помещены  под надзор в образовательные организации, медицинские

организации,    организации,  оказывающие  социальные  услуги,  или  иные

организации,  в  том  числе  для  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без

попечения родителей.

     Вышеуказанные  члены  нашей  семьи,  в  том числе дети в возрасте до

восемнадцати лет, в составе другой многодетной семьи не учтены.

     Предупрежден(а)    об    обязанности    сообщать    о    наступлении

обстоятельств,  влияющих  на  регистрацию  многодетной семьи, в том числе

изменении    состава  семьи  и  места  жительства,  отчислении  детей  из

общеобразовательных    организаций,    профессиональных   образовательных

организаций,    образовательных    организаций  высшего  образования  или

изменении    очной    формы  обучения  детей  в  данных  организациях,  в

уполномоченное  государственное  учреждение Омской области, находящееся в

ведении  Министерства  труда  и  социального  развития Омской области, не

позднее чем в месячный срок со дня наступления указанных обстоятельств.

     Прошу    направить  уведомление  о  регистрации  либо  об  отказе  в

регистрации  многодетной  семьи  в  форме  документа на бумажном носителе

(электронного     документа)    (нужное    подчеркнуть)    по     адресу:

_________________________________________________________________________

     Сведения    о    представителе  (в  случае  представления  заявления

указанным лицом):

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства или места пребывания
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

     Подпись заявителя:

"__"_________20_____ г.             _____________________________________

                                              (фамилия, инициалы)

     Настоящим заявлением подтверждаю, что вся представленная  информация

является полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю   согласие    Министерству    труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6,_________________________________________________________

                (наименование уполномоченного государственного учреждения

_________________________________________________________________________

 Омской области, находящегося в ведении Министерства труда и социального

                     развития Омской области)

расположенному по адресу:_______________________________________________,

на обработку содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.  их  сбор,

систематизацию, накопление,  хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

_____________   _________________________________   _____________________

   (дата)          (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления:___________________________________

Дата приема заявления:"__"_____________20____ г.    _____________________

                                                          (подпись)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                             (линия отреза)

                               СПРАВКА,

   подтверждающая принятие документов для регистрации многодетной семьи

от ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

принято заявление, а также следующие документы:

     1)_________________________________________________________________;

     2)_________________________________________________________________;

     3)_________________________________________________________________;

     4)_________________________________________________________________;

     5)_________________________________________________________________;

     6)_________________________________________________________________;

     7)_________________________________________________________________;

     8)_________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:___________________________________

Дата приема заявления:"__"_____________20____ г.    _____________________

                                                          (подпись)

Тел.:____________________