Приложение 1. Заявление на единовременную, ежегодную и ежемесячную выплату

Приложение 1
к Порядку предоставления
единовременной, ежегодной
и ежемесячной выплаты отдельным
категориям граждан

                                                 Главе города Нарьян-Мара

                                      ___________________________________

                                      от _______________________________,

                                                    (ФИО)

                                               проживающей(го) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      тел. ______________________________

                                      ИНН _______________________________

                                заявление.

      Прошу   перечислить   (перечислять)   единовременную    (ежегодную,

 ежемесячную) выплату в связи с награждением (присвоением) ______________

 ________________________________________________________________________

 на лицевой счет N ______________________________________________________

 в ____________________________________ ИНН _____________________________

 БИК ________________________, Корсчет ____________________________, счет

 для расчетов __________________________________________________________.

 Приложение:

 1. Копия документа, удостоверяющего личность (паспорт).

 2. Копия страхового номера индивидуального лицевого счета.

 3. Копия N лицевого  счета  сберегательной  книжки (банковской карты) на

 ____ л. в __ экз.

 "__" ____________ 20__ г.    Подпись: ___________ ______________________

                                                       (расшифровка)

 Дата _____________________________

 Подпись __________________________