Приложение 5. Распоряжение об отказе в выдаче сертификата (дубликата) на бесплатное обеспечение сложной ортопедической обувью с индивидуальными параметрами изготовления

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по бесплатному обеспечению
сложной ортопедической обувью с
индивидуальными параметрами изготовления

                                                                   форма

                           Распоряжение

от __________                                               N ___________

   Об отказе в выдаче сертификата (дубликата) на бесплатное обеспечение

сложной ортопедической обувью с индивидуальными параметрами изготовления

В соответствии с

_________________________________________________________________________

        (указываются наименования нормативных правовых актов)

отказать в праве несовершеннолетнего(ей)

_________________________________________________________________________

        (полностью ФИО несовершеннолетнего(ей), дата рождения)

на бесплатное обеспечение сложной ортопедической обувью.

Причина отказа:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Руководитель ЛОГКУ "ЦСЗН" (филиал) ___________ _____________________

                                     Подпись           ФИО

                              Место печати