Приложение 2. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 25 июня 2021 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 22 июня 2021 г. N 04-29

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по бесплатному обеспечению
сложной ортопедической обувью с
индивидуальными параметрами изготовления
(с изменениями от 22 июня 2021 г.)

                                                                    форма

                                Согласие

               гражданина на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

        (Ф.И.О. родителя (иного законного  представителя), представителя

                              заявителя полностью)

"__" ___________  ___года рождения,

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

     Серия _____ номер _______ Дата выдачи "   " __________________ г.

     кем выдан __________________________________________________________

     Адрес регистрации: _________________________________________________

     Полномочия подтверждены ____________________________________________

     (наименование  и  реквизиты  доверенности   или   иного   документа,

подтверждающего    полномочия    представителя    заявителя;    реквизиты

свидетельства о рождении, подтверждающие полномочия  родителя:  реквизиты

иного   документа,    подтверждающего    полномочия       иного законного

представителя)

     В  соответствии  с  пунктом  4  статьи  9  Федерального    закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие _______________,

                     (ЦСЗН, адрес - далее оператор)

     на обработку:

     - моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты рождения,

паспортных   данных,   места   жительства,   сведений,     содержащихся в

представленных   документах,   фотографии),

     - персональных данных несовершеннолетнего:

     ____________________________________________________________________

     (указывается полные фамилия, имя, отчество, дата рождения),

     - персональных данных заявителя:

     ____________________________________________________________________

     (указывается полные фамилия, имя, отчество, кем приходится

                           несовершеннолетнему.

     Заполняется в случае обращения через представителя заявителя)

с    целью    получения    государственной    услуги    по    бесплатному

предоставлению сложной ортопедической обуви с индивидуальными параметрами

изготовления,  мер  социальной  поддержки  в  сфере     социальной защиты

населения,  а  именно:  сбор,  использование,  систематизацию,  передачу,

накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление,  изменение),

распространение,  в  том  числе  передачу третьим  лицам:     федеральным

органам исполнительной власти и их   территориальным   органам,   органам

исполнительной власти субъектов Российской Федерации  и  подведомственным

им   государственным учреждениям,    органам  местного  самоуправления  и

подведомственным им муниципальным  учреждениям   и  другим  организациям,

учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных  и

муниципальных услуг, а также осуществление любых иных  действий  с  моими

персональными данными, предусмотренных действующим законодательством РФ.

     Оператор   гарантирует,   что    обработка       персональных данных

осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.

     Я проинформирован (а), что оператор будет обрабатывать  персональные

данные  как  неавтоматизированным,  так  и  автоматизированным   способом

обработки.

     Настоящее согласие действует до даты его отзыва мною,  указанного  в

личном заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

     Подпись заявителя ____________ ________________________  __________

                        (подпись)      (фамилия, инициалы)      (дата)

     Принял ______________ _____________________ ____________________

             (дата приема) (подпись специалиста) (фамилия, инициалы)