Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Порядку

Заявление
о предоставлении субсидии

______________________________________________________________________________

(полное наименование поставщика топлива твердого)

ОГРН (ОГРИП) __________________________ ИНН __________________________________

Ф.И.О. руководителя __________________________________________________________

Юридический и почтовый адреса, телефоны ______________________________________

Банковские реквизиты:_________________________________________________________

Контактное лицо ______________________________________________________________

(Ф.И.О., номер телефона, адрес электронной почты)

в соответствии с Порядком предоставления субсидии на возмещение убытков, возникающих в результате государственного регулирования цен на топливо твердое, реализуемое гражданам, проживающим на территории МО ГО "Сыктывкар"), утвержденным постановлением администрации МО ГО "Сыктывкар" от ______________ N _______ просит предоставить субсидию на возмещение убытков, возникающих в результате государственного регулирования цен на топливо твердое: ____________ (указывается твердое топливо: дрова, уголь, биотопливо), реализуемое гражданам, проживающим на территории МО ГО "Сыктывкар" в размере _____________ рублей.

Расчет размера субсидии по убыткам, возникшим в период с 01.01.20___ г. по 31.12.20___ г.:

Вид (категория, марка) твердого топлива*	Плановый объем отпуска гражданам, проживающим на территории МО ГО "Сыктывкар", топлива твердого в ___ году, плот. куб. м. (тонн)**			Экономически обоснованный расчет цены на реализуемое населению топливо твердое, осуществленный уполномоченным Правительством Республики Коми органом исполнительной власти Республики Коми на дату подачи заявления, руб./плот. куб. м. (руб./тонн). (без НДС)	Предельная максимальная розничная цена на топливо твердое, установленная Правительством Республики Коми, в ____ году, руб./плот. куб. м. (руб./тонн). (без НДС)		Убытки, подлежащие возмещению в ____ году, тыс. руб. за период отпуска топлива твердого с 01.01.20___ года по 30.11.20___, руб.	Убытки, подлежащие возмещению в году, следующем за годом, указанным в гр. 8, за период отпуска топлива твердого с 01.12.20__ по 31.12.20__, руб.
	за период с 01.01.20___ по 30.06.20___	за период с 01.07.20___ по 30.11.20___	за период с 01.12.20__ по 31.12.20___		Первое полугодие 20___ года	Второе полугодие 20___ года
1	2	3	4	5	6	7	гр. 8 = гр. 2 * (гр. 5 - гр. 6) + гр. 3 * (гр. 5 - гр. 7)	гр. 9 = гр. 4 * (гр. 5 - гр. 7)
Раздел 1. Без доставки
...
Раздел 2. С доставкой к месту, указанному потребителем
...
Итого

* - по дровам указывается: долготье (от 2 м до 6,5 м), разделанные неколотые (от 0,5 м до 2 м), разделанные колотые (до 0,5 м), горбыль; по биотопливу указывается: топливные гранулы, топливные брикеты; по углю указывается: марка твердого топлива.

** - плановый объем отпуска гражданам, проживающим в домах с печным отоплением на территории МО ГО "Сыктывкар", топлива твердого n-поставщиком топлива твердого в соответствии с заявлением о предоставлении субсидии, плотных куб. м (тонн) не может превышать объем отпуска, отраженного в заключении уполномоченного Правительством Республики Коми органа исполнительной власти Республики Коми для n-поставщика топлива твердого, руб./плот. куб. м (руб./тонн) за соответствующий (сопоставимый) период и указывается со степенью точности: два знака после запятой, за исключением отпуска биотоплива по отпуску которого указывается три знака после запятой.

Опись документов, предусмотренных пунктом 2.2 Порядка, прилагается.

Приложение: на _____ л.

Претендент на получение субсидии

___________ _________________________ _________________

 (подпись)    (расшифровка подписи)      (должность)

М.П.

"__" _______________ 20__ г.