Приложение N 4. Анкета участника профилактического медицинского осмотра/диспансеризации

Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 08.02.2021 г. N 205-п

                             АНКЕТА

                Уважаемый участник профилактического

                медицинского осмотра/диспансеризации!

     В  целях  повышения качества проведения профилактических медицинских

мероприятий для нас очень важно знать Ваше мнение об их организации.

     Для  этого,  пожалуйста, ответьте на вопросы, подчеркнув только один

вариант ответа:

1. Из каких источников Вы узнали о профосмотре/диспансеризации?

  /-\

  \-/от  медицинских  работников  по почте, по телефону, с помощью других

средств связи

  /-\

  \-/от  медицинских  работников  при  посещении  поликлиники  по другому

поводу

  /-\

  \-/от представителей страховых медицинских организаций

  /-\

  \-/от членов семьи, знакомых

  /-\

  \-/от работодателя

  /-\

  \-/из средств массовой информации

  /-\

  \-/из других источников _________________________ (указать)

2. Сколько  раз Вам пришлось посещать медицинскую организацию для полного

завершения профосмотра/диспансеризации?

  /-\

  \-/один

  /-\

  \-/два

  /-\

  \-/три

  /-\

  \-/больше трех раз

3. Считаете ли Вы профосмотр/диспансеризацию полезными мероприятиями?

  /-\

  \-/да

  /-\

  \-/нет

  /-\

  \-/затрудняюсь ответить

4. Были  ли  у Вас затруднения с получением разрешения от работодателя на

прохождение профосмотра/диспансеризации?

  /-\

  \-/да

  /-\

  \-/нет

  /-\

  \-/прохожу профосмотр/диспансеризацию в нерабочее время

  /-\

  \-/не работаю

5. Как Вы понимаете цель профосмотра/диспансеризации?

  /-\

  \-/выявление всех имеющихся заболеваний

  /-\

  \-/выявление  главным  образом  тех  заболеваний, от которых чаще всего

умирают люди

  /-\

  \-/выявление факторов, способствующих развитию заболеваний

6. Получили ли вы в ходе проведения профосмотра/диспансеризации советы по

ведению здорового образа жизни?

  /-\

  \-/да

  /-\

  \-/нет

  /-\

  \-/затрудняюсь ответить

7. Намерены ли Вы вести здоровый образ жизни?

  /-\

  \-/да

  /-\

  \-/нет

  /-\

  \-/затрудняюсь ответить

8. Намерены ли Вы выполнять рекомендации врача?

  /-\

  \-/да

  /-\

  \-/нет

  /-\

  \-/рекомендаций не получено

9. Удовлетворены ли Вы организацией профосмотра/диспансеризации?

  /-\

  \-/да

  /-\

  \-/нет,  не  устраивает  необходимость посещать медицинскую организацию

несколько раз

  /-\

  \-/нет,   не  устраивают  очереди  во  время  прохождения  профосмотра/

диспансеризации

"__" _____________ 20__ год

Указываете, если считаете возможным

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Подписываетесь, если считаете возможным _________________________________

                                                      (подпись)