Приложение N 5. Сводная форма результатов анкетирования населения о качестве организации профилактических медицинских осмотров/диспансеризации взрослого населения

Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 08.02.2021 г. N 205-п

           Сводная форма результатов анкетирования населения

          о качестве организации профилактических медицинских

             осмотров/диспансеризации взрослого населения

Наименование учреждения ___________________

За период с "__" ________ 20___ г. по "___" __________ 20_____ г.

Число анкет _____________________________________________________________

Вопрос анкеты	Число ответов
1. Из каких источников Вы узнали о профосмотре/диспансеризации?
- от медицинских работников по почте, по телефону, с помощью других средств связи
- от медицинских работников при непосредственном посещении поликлиники по другому поводу
- от представителей страховых медицинских организаций
- от членов семьи, знакомых
- от работодателя
- из средств массовой информации
- из других источников
2. Сколько раз Вам пришлось посещать медицинскую организацию для полного завершения профосмотра/диспансеризации?
- один
- два
- три
- больше трех раз
3. Считаете ли Вы профосмотр/диспансеризацию полезными мероприятиями?
- да
- нет
- затрудняюсь ответить
4. Были ли у Вас затруднения с получением разрешения от работодателя на прохождение профосмотра/диспансеризации в рабочий день?
- да
- нет
- прохожу профосмотр/диспансеризацию в нерабочее время
- не работаю
5. Как Вы понимаете цель профосмотра/диспансеризации?
- выявление всех имеющихся заболеваний
- выявление главным образом тех заболеваний, от которых чаще всего умирают люди
- выявление факторов, способствующих развитию заболеваний
6. Получили ли вы в ходе проведения профосмотра/диспансеризации советы по ведению здорового образа жизни?
- да
- нет
- затрудняюсь ответить
7. Намерены ли Вы вести здоровый образ жизни?
- да
- нет
- затрудняюсь ответить
8. Намерены ли Вы выполнять рекомендации врача?
- да
- нет
- рекомендаций не получено
9. Удовлетворены ли Вы организацией профосмотра/ диспансеризации?
- да
- нет, не устраивает необходимость посещать медицинскую организацию несколько раз
- нет, не устраивают очереди во время прохождения профосмотра/диспансеризации